Akupunktur og knæledsartroser – virker det?
Palle Rosted
Konklusion:
Der foreligger endnu ikke en Cochrane review, der definitivt kan bekræfte effekten af akupunktur ved behandling af knæledsartroser. Imidlertid må man, på baggrund af den foreliggende litteratur, konkludere, at akupunktur med stor sandsynlighed er virksom for denne lidelse.
Indledning:
Muskel- og skeletlidelser er en af de hyppigste årsager til langvarig sygdom. Således er det vist, at 16 % af voksne danskere angiver at have en eller flere langvarige muskel- og skeletsygdomme. Ligeledes er det vist, at muskel- og skeletlidelser er den næsthyppigste (22 %) årsag til førtidspension. Af disse lidelser udgør smerter i nakke og skulder 27,3 %, smerter i ryg og lænd 26 %, smerter i hænder, ben eller hoften 23,3 %. De resterende 23,4 % er mere uspecifikke (1).
Knæledsartroser er den hyppigste artroseform og udgør et stort problem i almen praksis. Udviklingen af lidelsen er oftest langsomt fremadskridende, og giver specielt problemer i den fase hvor simple analgetika eller NSAID præparater er utilstrækkelige til det stadium, hvor en knæledsalloplasitk er uundgåelig.
Der er flere komponenter forbundet med en knæledsartrose, ossøse, cartilaginøse og myogene. Hvad angår de ossøse og cartilaginøse forandringer vil man ikke forvente at akupunktur har noget at tilbyde. Hvad angår de myogene forandringer har akupunktur bestemt en berettigelse, men er der evidens herfor?
Det er det vi skal forsøge at belyse i denne artikel.
For at belyse evdensen, er der som vanligt taget udgangspunkt i en Medline søgning fra starten af Medline i tresserne til medio maj 2007. For at begrænse søgningen er den limiteret til kun at indeholde arbejder forfattet på engelsk, dansk, svensk og norsk. Ligeledes er søgningen limiteret til kun at indeholde Randomiserede kontrollerede undersøgelser, Clincal trials, Meta-analyser og oversigtsartikler.
Resultater:
Der fandtes totalt 57 arbejder, der opfyldte ovenstående kriterier. Imidlertid fandtes 41 arbejder at være uden relevans for denne artikel, og de resterende 16 arbejder danner basis for denne artikel.
I en nylig publiceret metaanalyse af White et al. 2007 (2) fandtes, at akupunktur var signifikant bedre end sham akupunktur både hvad angår smerter og bevægelighed. Ligeledes fandtes en længerevarende effekt af behandlingen.
I en undersøgelse af Witt et al. (3) blev der i alt inkluderet 3.633 patienter lidende af artrose i enten hofe eller knæ. Heraf blev 357 randomiseret til akupunktur samt almindelig medicinsk behandling. 355 patienter blev randomiseret til udelukkende medicinsk behandling. De resterende 2.921 patienter modtog akupunktur uden randomisering. Der blev givet op til 15 behandlinger forelt over 3 måneder. Ved undersøgelsens ophør og ved en 6 måneders opfølgning fandtes resultaterne i akupunkturgruppen signifikant bedre end i kontrolgruppen (p<0.001). Patienterne, der ikke var randomiseret, men udelukkende fik akupunktur viste en lignende forbedring.
I en anden undersøgelse af Kwon et al. 2006 (4) blev analysen baseret på 18 RCT. I ti af arbejderne anvendtes manuel akupunktur, i de resterende 8 arbejder anvendtes elektroakupunktur. Der fantes en statistisk signifikant bedre effekt efter manuel akupunktur i sammenligning med sham akupunktur (p=0.04).
I en undersøgelse af Scharf et al. 2006 (5), oplever man den sædvanlige mistolkning af resultatet. 1007 patienter blev allokeret til enten fysioterapi og NSAID, akupunktur eller sham akupunktur. Man fandt en signifikant forbedring efter akupunktur og sham akupunktur i forhold til fysioterapi og NSAID ved en follow up 26 uger efter behandlingens ophør. Der fandtes en forbedring på henholdsvis 53,1%, 51% og 29,1 vurderet på valideret skalaer.
At der ikke var forskel på resultatet mellem akupunktur og sham akupunktur er indlysende, da sham akupunktur blev givet i ikke-akupunkturpunkter, men inden for samme segment.
I en undersøgelse af Witt et al. 2005 (6) blev 294 patienter randomiseret til enten akupunktur, minimal akupunktur eller ingen behandling. Patienterne blev vurderet efter 8, 26 og 52 uger. Ved 8 ugers opfølgning fands akupunktur signifikant bedre end såvel minimal akupunktur (p=0.0002) som ingen behandling (0.0001). Ved 52 ugeers opfølgningen fandtes ingen signifikant forskel mellem akupunktur gruppen og minimal akupunktur gruppen. Imidlertid foreligger der ikke oplysninger om en evt forskel i forhold til gruppen, der ikke fik nogen behandling.
Et lignende positivt resultat fremlægges af Berman et al. 2004, hvor 570 patienter blev ramdomiseret til akupunktur sham akupunktur eller vejledning i smerteforebyggelse (7). Patienterne blev vurderet efter henholdsvis 8 og 26 uger. Ved opfølgning 8 uger efter behandlingens afslutning fandtes et signifikant bedre resultat i akupunkturgruppen sammenlignet med de to andre grupper (p=0.01). Samme forbedring kunne noteres ved opfølgingen 26 uger efter undersøgelsens ophør.
I en interessant undersøgelse af Vas et al. 2004 (8), blev 97 patienter allokeret til enten akupunktur plus diclofenac eller placeboapupunktur plus diclofenac. Der fandes en forbedring i gruppen der fik akupunktur plus diclofenac i forhold til gruppen der fik placeboakupunktur (p=0.021).
I en lille undersøgelse af Tukamchi et al. 2004 (9), blev patienterne allokeret til enten akupunktur, akupunktur plus simple analgetica eller NSAID og udelukkende simple analgetica eller NSAID i fem uger, hvorefter patienterne fik akupunkturbehandling.
Der fandtes en umiddelbart en signifikant effekt i de første to gruppe (p=0.001) samt ved en opfølgning 4 uger efter behandlingens ophør. Der fandes ingen effekt i gruppen der først fik akupunktur efter fem uger før efter der var givet akupunktur.
I en anden lille undersøgelse af Ng et al. 2003 (10) blev 24 patienter allokeret til enten akupunktur, TENS eller vejledning. Der fandtes en signifikant effekt efter både akupunktur og TENS ved en to-ugers opfølgning (p<0.01).
Effekten af elektroakupunktur, diclofenac og kombination heraf blev vurderet hos 193 patienter i et RCT af Sangdee et al. 2002 (11). Elektroakupunktur fandtes signifikant bedre end diclofenac hvad angår smertebehandling. Der fandtes ingen yderlig forbedring af resultatet hvor elektroakupunktur blev kombineret med diclofenac.
I en ældre systematisk review af effekten af akupunktur Ezzo et al. 2001 (12) fandt man, at akupunktur muligvis havde en effekt.
Beklageligvis findes der endnu ikke en Cochrane review der belyser effektiviteten af af akupunktur ved knæleds artroser. Imidlertid findes der en ældre review, der sammenligner TENS og Acupuncture-like TENS Osiri et al 2000 (13). Der fandtes en effekt af båe TENS og Acupuncture-like TENS i forhold til placebo.
I en undersøgelse med 73 patienter Berman et al. 1999 (14), hvor patienterne blev allokeret til enten akupunktur eller ”standard care” fandt man, at akupunktur var signifikant bedre end standard care.
I en tidlig undersøgelse af Takeda et al 1994 (15) fandt man ingen effekt af akupunktur i forhold til sham akupunktur.
I et ældre dansk arbejde med 29 patienter fandt man, at akupunktur var signifikant bedre end ingen behandling Christensen et al. (16,17). Ligeledes fandt man, at 7 ud af 29 patienter ikke behøvede den planlagte alloplastik efter akupunkturbehandlingen.
Referencer:
1.Biering-Sørensen F. Kjøller M. Muskel- og skeletlidelser. Ugeskr Læger. 2004; 166(14): 1331-3.
2.White A, Foster NE, Cummings M, Barias P. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systemic review. Rheumatology 2007; 46(3): 384-90.
3.Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomized, controlled trial with an additional nonrandomized arm. Arthritis Rheum 2006; 54(11): 3485-93.
4.Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systemic review and meta-analysis. Rheumatology 2006; 45(11): 1331-7.
5.Sharf HP, Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Kramer J, Maier C, Trampisch HJ, Victor N. Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armen randomised trial. Ann Intern Med 2006; 145(1): 12-20.
6.Witt C. Brinkhaus B, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Hummelsberger J, Walther HU, Melchart D, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet 2005; 366(9480): 136-43.
7.Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. Ann Intern Med 204; 141(12): 901-10.
8.Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM, Borge MA, Gaspar O, Sanchez-Rodriguez F, Aguilar I, Jurado R. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7476): 1216-.
9.Tukmachi E, Jubb R, Dempsey E, Jones P. The effect of acupuncture on the symptoms of knee osteoarthritis – an open randomised controlled study. Acupunct Med 2004; 22(1): 14-22.
10.Ng MM, Leung MC, Poon DM. The effects of electro-acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomised controlled trial with follow-up evaluation. L Altern Complement Med 2003; 9(5): 641-9.
11.Sangdee C, Teekachunhatean S, Sanapanich K, Sugandhavesa N, Chiewchantanakit S, Pojchamarnwiputh S, Jayasvasti S. Electroacupuncture versus diclofenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. BMC Complement Altern Med 2002; 21: 2-3.
12.Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochbrg M, Berman B. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systemic review. Arthritis Rheum 2001; 44(4): 819-25
13.Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tungwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000(4): CD002823.
14.A randomised trial of acupuncture as an adjunctive therapy in osteoarthris of the knee. Rheumatology 1999; 38(4): 346-54.
15.Takeda W, Wessel J. Acupuncture for the treatment of pain of osteoarthritic knees. Arthritis Care Res 1994; 7(3): 118-22.
16.Christensen BV, Juhl IU, Vilbek H, Bülow HH, Dreijer NC ,Rasmussen HF. Acupuncture treatment of knee arthrosis. A long-term study. Ugeskr Læger 1993; 155(49): 4007-11.
17.Christensen BV, Juhl IU, Vilbek H, Bülow HH, Dreijer NC ,Rasmussen HF. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthritis. A long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36(6): 519-25.