Akupunktur og infertilitet – mænd og kvinder
Palle Rosted
Infertilitet er for mange familier et stort problem.
I mange tilfælde kan man finde en årsag hertil, som måske kan rettes, i andre tilfælde kan man ikke finde nogen årsag hertil, og tidligere måtte patienten ganske simpelt affinde sig hermed.
Forskningen på området har været omfattende og flere behandlingstiltag har været forsøgt de sidste år, her i blandt akupunktur, ofte med stort held.
Hvor meget akupunktur er medvirkende til at patienten bliver gravid er svært at bedømme, da akupunkturbehandlingen ofte bliver kombineret med en IVF behandling, og formålet med denne artikel er at se lidt på den tilgængelige litteratur.
Traditionen tro blev der lavet en Medline søgning med søgeordene Acupuncture and infertilitey.
Søgningen var begrænset til kliniske undersøgelser, metaanalyser, RCT og oversigtsartikler.
Der blev totalt identificeret 25 arbejder vedrørende henholdsvis kvinders og mænds infertilitet.
I en undersøgelse af Wang et al. 2007 undersøgte man effekten af akupunktur givet i henholdsvis follikulær fasen og i luteal fasen sammenlignet med en ikke-akupunktur gruppe som kontrol.
Det totale antal patienter var 32, og patienterne i akupunkturgruppen blev behandlet 2 gange om ugen.
Der fandtes ingen forskel i de tre grupper.
I en oversigtsartikel af Anderson et al. 2007 fandt man ved gennemgang af litteraturen en begrænset, men positiv evidens for en effekt af akupunktur i forbindelse med IVF behandling.
Forfatterne diskuterer også mulige virkningsmekanismer, som fx påvirkning af neuroendkrinologiske faktorer, øget gennemblødning af uterus og ovarierne, påvirkning af cytokinerne og reduktion af stress og angst.
Heraf har vi klart evidens for akupunkturs medvirken i øgning af blodgennemstrømningen og påvirkning af stress og angst.
Hvad angår medvirken af de to øvrige muligheder er yderligere forskning nødvendig.
I et arbejde af Stener-Victorin et al. 2006 diskuteres eksperimentelle data vedrørende påvirkning af akupunktur på uterus og ovariernes gennemblødning.
Ligeledes diskuteres tre tidligere undersøgelser, der havde vist en klar effekt efter akupunktur.
I en RCT af Dieterie et al. 2006 blev 225 kvinder allokeret til enten akupunktur eller placeboakupunktur i forbindelse med IVF og intracytoplasmatisk sperm injektion.
I behandlingsgruppen fandtes en gravidites rate på 33,6%.
I kontrolgruppen fandtes en graviditets rate på 15,6%
I et dansk arbejde af Westergaard et al. 2006 blev 273 patienter allokeret til en enkelt akupukturbehandling, to akupunkturbehandlinger eller ingen akupunktur.
Forfatterne fandt en signifikant forbedring i graviditets raten på 39% i modsætning på en forbedring på 26% i kontrolgruppen.
Der fandtes ingen forskel mellem gruppen, der fik en akupunkturbehandling, i forhold til gruppen der fik to behandlinger.
I en undersøgelse af Smith et al. 2006 blev 225 kvinder allokeret til enten akupunktur eller non-invasiv placeboakupunktur.
Der blev givet tre behandlinger.
I behandlingsgruppen fandtes en graviditets rate på 31% sammenlignet med 23% i kontrolgruppen.
Ligeledes fandtes en fortsat graviditet efter 18 uger hos 28% i behandlingsgruppen sammenlignet med 18% i kontrolgruppen.
Beklageligvis fandes ingen signifikant forskel mellem de to grupper.
I en tidlig oversigts artikel af White 2003 fandes nogen effekt ved dysmenorrhea og lovende resultater i forbindelse med infertilitet.
I en oversigtsartikel af Chang et al. 2002 diskuteres de mulige virkningsmekanismer for akupunkturs medvirken i infertilitet.
Forfatterne påpeger forbindelsen mellem neuropeptiderne, specielt beta-endorfin, og sekretionen af gonagotropiner.
Ligeledes fremhæver forfatterne den sympaticus inhibitoriske effekt af akupunktur og dermed øgede gennemblødning af uterus som en mulig virkningsmekanisme.
Endelig angives en potentiel påvirkning centralt af hypothalamus-hypofyse-ovarie axen, hvilket bestemt ikke kan udelukkes.
I en interessant undersøgelse af Paulus et al. 2002 blev 160 patienter allokeret til enten akupunktur 25 minutter før og efter implanteringen af embyo eller til blot embryo implantation.
I behandlingsgruppen fandtes efterfølgende graviditet 42,5%, mens man i kontrolgruppen kun kunne vise en effekt på 26,3%.
Punktkombination
Hvilke punkter skal man anvende er det spørgsmål. man altid får?
Om et punkt er bedre end det andet kan diskuteres, i det mindste foreligger der ingen arbejder, der har undersøgt dettte spørgsmål.
Som i alle andre sammenhæng i medicinsk behandling, bør vi som Hercule Poirot lade de små grå arbejde lidt.
Hvad er det vi ønsker at gøre? Hvordan kan vi gøre det?
Når vi har svaret herpå er problemet simpelt.
Vi ønsker at påvirke uterus og ovarierne, og den eneste måde vi kan gøre det på er ved at påvirke den del af det perifere nervesystem, der påvirker disse organer.
At der foreligger adskillige arbejder, der påstår, at det ene eller andet punkt har en specifik effekt på en given lidelse, mangler enhver videnskabelig underbygning.
Hvordan kan med argumentere for, at punktet HT-7 (Fu et al. 2005), der er et C8 segment kan have nogen som helst påvirkning at sædproduktionen?
Det vil sige, at vi skal tage udgangspunkt i det vi ved, nemlig den perifere innervation af uterus og ovarierne, som bekendt for sympaticus drejer sig om L1-L3 og for parasympaticus om S2-S4.
Valget af punkter er lidt af en smagsag, så længe de ligger inden for uterus og ovariernes innervationsområde.
Som sagt har vi intet bevis for, at et punkt er bedre end et andet.
Personligt har jeg haft god effekt med punktkombinationen, CV-3, SP-9, LR-8.
Den skarsindige læser vil måske hævde, at det jo udelukkende er punkter, der påvirker sympaticus, hvilket er korrekt.
Vi ved fra flere arbejder, at akupunktur har en sympaticus inhiberende effekt, og da det i flere arbejder er blevet vist, at dette formentlig er en af de mulige virkningsmekanismer i behandlingen af infertilitet, har jeg valgt denne behandling.
Det skal ikke afvises at andre mekanismer er medvirkende, specielt synes beta-endorfins påvirkning af gonagotropiner nærliggende.
Hvad angår en påvirkning af hypothalamus-hypofuse-ovarie axen vil fremtidig forskning lære os noget herom.
Referencer:
- Anderson BJ, Haimovici F, Ginsburg ES, Schust DJ, Wayne PM. In vitro fertilization and acupuncture: clinical efficacy and mechanistic basis.
- Altern Ther Health Med 2007;13(3):38-48.
- Chang R, Chung PH, Rozenwaks Z. Role of acupuncture in the treatment of female infertility. Fertil Steril 2002;78(6):1149-53.
- Dieterle S, Ying G, Hatzmann W, Neuer A. Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmatic sperm injection: a randomised, prospective, controlled clinical study. Fertil Steril 2006;85(5):1347-51.
- Paulus WE, Zhang M, Strehler E, El-Danasouri, Sterzik K. Influence of acupuncture on pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertil Steril 2002,77(4):721-4.
- Smith C, Coyle M, Norman RJ. Influence of acupuncture stimulation on pregnancy rates for women undergoing embryo transfer. Fertil Steril 2006;85(5):1352-8.
- Stener-Victorin E, Humaidan P. Use of acupuncture in female infertility and a summary of recent acupuncture studies related to embry transfer. Acupunct Med 2006;24(4):157.63.
- Wang W, Check JH, Liss JR, Choe JK. A matched controlled study to evaluate the efficacy of acupuncture for improving pregnancy rates following in vitro fertilization-embryo transfer. Clin Exp Obstet Gynecol 2007;34(3):137-8.
- White AR. A review of controlled trials of acupuncture for women’s reproductive health care. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29(4):233-6.
- Westergaard LG, Mao Q, Krogslund M, Sandrini S, Lenz S, Grinsted J. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertilse women: a prospective, randomised trial. Fertil Steril 2006;85(5):1341-6.
Akupunktur og mandlig infertilitet:
I en kinesisk undersøgelse af Dong et al 2006 blev 168 mænd med infertilitet allokeret til akupunktur (teknikken ikke beskrevet) eller en kontrolgruppe, der fik et ukendt kinesisk præparat (formentlig urtemedicin).
Forfatteren fandt en succes rate på 83,5% i behandlingsgruppen hvad angår en forbedring af sædkvaliteten, hvilket resultarede i, at 78,8% af de respektive hustruer blev gravide.
I gruppen, der fik tabletter eller urtemedicin, fandes en forbedring på henholdsvis 54,2% og 43,4%.
Man kan overveje om et sådant arbejde overhovedet skal medtages her, da det kun er abstraktet man kan læse (selve artiklen er på kinesisk).
Imidlertid er den medtaget udelukkende for at understøtte resultaterne i andre arbejder.
I et andet arbejde af Fu et al. 2005 blev 100 patienter behandlet med enten akupunktur og urtemedicin i punkterne BL-18, BL-23, LR-3, KI-3, BL-15, BL17, HT-7 og SP-10 eller peroral prednison.
Der fandtes en statistisk forbedring i sædkvaliteten hos 90% af patienterne i modsætning til prednison gruppen, hvor man fandt en forbedring på 64%.
Ligeledes fandtes en tilsvarende påvirkning af antisperm antibody i de to grupper.
Man kan naturligvis hævde, at en forbedring på 90% er meget høj, og ret beset kan vi jo ikke have nogen mening om den opnåede effekt, skyldes akupunkturbehandlingen eller urtemedicinen eller en kombination deraf.
Imidlertid er der flere af de anvendte punkter, der bestemt må opfattes som relevante, idet de ligger inde for genitalias innervationsområde, sympaticus L1-L3 og parasympaticus S2-S4.
Punkterne BL-23 (L1), KI-3 (S2) og SP-10 (L3) må opfattes som relevante i denne sammenhæng, mens punkterne BL-18, LR-3, BL-15, BL17, HT-7 må opfattes som irrelevante.
I en undersøgelse af Pei et al. 2005 vurderes sædens kvalitet ultramorfologiske hos 40 mænd med idiopatisk infertilitet.
Akupunkturbehandlingen blev givet to gange om ugen i fem uger.
Der fandtes en signifikant øgning i antallet af sædceller uden ultrastrukturelle defekter efter akupunktur.
Ligeledes fandtes elektronmikroskopisk en forbedring i formen, nucleus form, fibre og organeller.
I en lille undersøgelse af Gurfinkel et al. 2003 blev 19 mænd med abnorm sperm kvalitet behandlet med enten akupunktur eller fungerede som en ubehandlet kontrolgruppe.
Patienterne blev behandlet i 10 uger, og der fandtes en signifikant øgning af de normalt formede spermatozoer i behandlingsgruppen.
Imidlertid bør resultatet tages med et vist forbehold pga. materialets størrelse.
Punktkombination
På mange måder er der forskel mellem mænd og kvinder, men på dette punkt er der neurofysiologisk faktisk ingen forskel.
Naturligvis er der en forskel i æg-produktion contra sæd-produktion, men de neurofysiologiske mekanismer er de samme, og som en konsekvens bliver behandlingen også den samme.
Referencer:
- Dong C, Chen SR, Jiang J, Xiao YH, Cai MX, Zhang YJ, Xu H, Deng LH, Li S; Clinical observation and study of mechanisms of needle-picking therapy for primary infertility of abnormal sperm. Zhongguo Zhen Jiu 2006;26(6):389-91.
- Gurfinkel E, Cedenho AP, Yamanura Y, Srougi M. Effect of acupuncture and moxa treatment in patients with semen abnormalities. Asian J Androl 2003;5(4):345-8.
- Fu B, Lun X, Gong Y. Effects of the combined therapy of acupuncture with herbal drugs on male immune infertility: a clinical report of 50 cases. Trad Chin Med 2005;25(3):186-9.
- Pei J, Strehler E, Noss U, Abt M, Piomboni P, Baccetti B, Strzik K. Quantitative evaluation f spermatozoa ultrastructure after acupuncture treatment for idiopatisk male infertility, Fertil Steril 2005;84(1):141-7.