Er der evidens for behandling af trigeminus neuralgi med akupunktur og TENS?
Palle Rosted
Trigeminus neuralgi defineres som en serie af lynhurtige skarpe jagende smerter strålende ud i een eller flere grene af nervus trigeminus. Serierne varer fra sekunder til minutter og udløses ofte af let sensorisk stimulation i det pågældende område ( 1 ).
Behandlingen af neuropatiske smerter, herunder trigeminus neuralgi bygger ofte på resultaterne af små, generelt dårligt designede undersøgelser. Som en konsekvens er tilbudet af behandlinger stort, som fx medicinsk behandling ( antidepressiva, antiepileptika eller membran stabiliserende farmaka ), invasive behandlinger ( nerve blok, ablativ kirurgi ) og alternativ behandling herunder akupunktur ( 2 ).
Litteraturen på området er yderst begrænset, af dårlig videnskabelig kvalitet og hovedsagelig af kasuistisk natur. Således anbefaler Jia akupunktur af ganglion sphenopalatinum ( 3 ). Shuhan angiver hos 1500 patienter en kortvarig effekt hos 99,2% og en langvarig effekt hos 44% ( 4 ).Lignende resultater fremlægges af Shugui efter akupunktur af SI-18 ( 5 ). Fischer rapporterer tilfredsstillende resultat efter 10 akupunkturbehandlinger hos 26 ud af 34 patienter ( 6 ). I en undersøgelse af 10 patienter med trigeminus neuralgi, fandt Beppu at halvdelen af patienterne blev smertefri efter akupunktur ( 7 ). Costantini angiver at akupunktur kan anvendes ved sekundær trigeminus neuralgi ( 8 ). Choudhury rapportere et tilfælde, hvor en patient med trigeminus neuralgi blev smertefri efter tre behandlinger ( 9 ). En 7 måneders opfølgning viste, at patienten fortsat var smertefri.
I en ukontrolleret undersøgelse af Arseni blev 32 patienter med trigeminus neuralgi behandlet med akupunktur i lokale punkter i ansigtet samt LI-4 og ved affektion af 2. gren og ST-44 ved affektion af 3. gren. Selv om man videnskabsteknisk kan rejse flere spørgsmål ved designet af undersøgelsen, virker slutresultatet reelt, idet forfatteren angiver en effekt i 50 % af tilfældene og en manglende effekt i de øvrige tilfælde (10 ).
Samme forfatter (Arseni) præsenterer i en senere undersøgelse effekten af elektroakupunktur hos 19 patienter med trigeminus neuralgi ( 11 ). På trods af det samme resultat (50 % forbedring) som i den tidligere undersøgelse ( 10 ), angiver forfatteren at elektroakupunktur er bedre end manuel akupunktur. Imidlertid kan man også ved denne undersøgelse anføre flere kritikpunkter i designet og registreringen. I en undersøgelse af Salim behandles 36 patienter med lavfrekvent elektroakupunktur i punkterne GB-14 og EX-2. Forfatteren fandt en forbedring hos 45 % af patienterne ( 12 ). Imidlertid er også denne undersøgelse behæftet med flere metodefejl.
Et gennemgående træk i samtlige case stories/undersøgelser er primært mangel af en kontrolgruppe, ligesom selv de mest elementære videnskabelige regler helt er udeladt. Det er interessant, at man i samtlige tilfælde primært har anvendt punkter beliggende indenfor innervationsgebetet af nervus trigeminus.
TENS har også været forsøgt ved trigeminus neuralgier. En ikke uinteressant case fremlægges af Thorsen, hvor traditionel TENS behandling kun var i stand til at dæmpe smerterne kortvarigt, mens TENS til maksimal styrke tilsyneladende helbredte patienten ( 13 ). I det mindste angives patienten af have været smertefri i 3 år efter den chok behandling. Desværre foreligger der ikke detaljer om den anvendte frekvens , stimulationstype samt varighed heraf. Hvad der gør denne observation interessant er, at de smertefulde impulser ved trigeminus neuralgi transmitteres via b-fibrene, som normalt transmitterer tryk og let berøring, og tilsyneladende ikke som almindelige nociceptive smerter via C-fibrene. Akupunktur medieres via A-d-fibrene, og vi har en god forståelse af, hvorledes smerter transmitteret via C-fibrene kan bremses på spinalt niveau, men vi ved meget lidt om akupunktur’s påvirkning af smerter medieret via b-fibrene. Effekten af højfrekvent TENS formidles via b-fibrene med GABA som neurotransmitter på spinalt plan. Man kan undres over, at smerteimpulserne og de smertehæmmende impulser transmitteres i det samme del af nervesystem.
Effekten af højfrekvent og akupunkturlignende TENS ( Burst ) blev vurderet hos 50 patienter med ansigtssmerter, heraf 21 patienter med verificeret trigeminus neuralgi ( 14 ). Patienterne startede med traditionel højfrekvent TENS ( 100 Hz ) og skiftede ved manglende effekt til akupunkturlignende TENS. Den ene elektrode blev placeret foran øret, den anden afhængig af hvilken gren, der var involveret. I 11 ud af 21 tilfælde med trigeminus neuralgi fandtes en tilfredsstillende smertestillende effekt. En to-års opfølgning viste, at patienterne fortsat anvendte deres TENS maskine med tilfredsstillende resultat.
I en glimrende oversigtsartikel af Linderoth gennemgås indikationerne og virkningsmekanismen for TENS ( 15 ). Forfatteren angiver, at TENS er velegnet ved behandling af neuropatiske smerter. Hvad angår behandling af postherpetisk neuralgi er effekten mere tvivlsom, idet en forudsætning for effektiviteten af TENS er et, i det mindste delvist, intakt perifert nervesystem. Ligeledes angiver forfatterne, at nervesmerter med taktil allodyni ( smerter fremkaldt af ikke-nociceptivt stimulus ( berøring, let tryk, varme, kulde)) ofte ikke reagerer på TENS behandling.
Ætiologien for trigeminus neuralgi er kun delvis klarlagt, men det formodes, at de fleste tilfælde af trigeminus neuralgi skyldes en vaskulær kompression af det centrale axom af trigeminus nerven ved overgangen til pons (16). Ligeledes antages det, at der fremkommer en fokal demyelisering med ændringer i nervens elektriske egenskaber. Det er alment accepteret, at smerteanfaldet udløses fra nogle trigger zoner i huden. Imidlertid er det uklart hvilke type nerver, der medierer disse impulser, men A- b – fibrene er de mest sandsynlige. Således er det alment accepteret, at taktil allodyni ved neuropatiske smerter er medieret via A – b – fibrene. Om det er muligt at blokere disse impulser på spinalt niveau har vi ingen viden om. Imidlertid er det vist, at der kommer en øget cerebral blodgennemstrømning og oxygen optagelse efter akupunktur (17). Hvorvidt denne effekt af akupunktur er medvirkende til at coupere anfaldene ved trigeminus neuralgi er uklar.
Endelig er det vist, at patienter med smerter af neurogen oprindelse er karakteriseret ved et lavt niveau af opide substanser i cerebrospinalvæsken (18). Således fandtes i en undersøgelse af Nappi, at plasaniveauet af endorfiner var signifikant lavere hos patient med trigeminus neuralgi i forhold til en rask kontrolgruppe. Efter akupunktur indtrådte en signifikant øgning ( p mindre end 0,05 ) af endorfinindholdet fem minutter efter fjernelse af nålene. Hvorvidt en øget frigørelse af endorfin er medvirkende i den smertestillende effekt ved trigeminus neuralgi er ligeledes uklar. Det var i øvrigt interessant, at der ikke kunne påvises nogen effekt af ACTH efter akupunktur, hvilket gør det sandsynligt at denne øgning af endorfin indholdet skyldes påvirkning af højere liggende centre i hjerne, som fx thalamus. Hvis nucleus raphe magnus havde deltager i denne endorfinfrigørelse ville man også have forventet en øgning af ACTH.
Konklusion
Den kliniske forskning på området og vor forståelse af en eventuel virkningsmekanisme mangelfuld, og yderligere forskning er påkrævet.
Der løber for tiden en audit vedrørende effekten af akupunktur på trigeminus neuralgier. Imidlertid er det ikke patienter vi ser hver dag og at løse opgaven alene er næsten umuligt. Hvis vi derimod løfter i flok er det muligt. Derfor er det vigtigt, at så mange som muligt deltager i denne audit, så tøv ikke – tilmeld dig nu Prosted@aol.com , og du vil få tilsendt de relevante registreringsskema.
Referencer
1. Medicinsk Kompendium. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 16 udgave. 2004
2. Chong M.S. Bajwa Z.H. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain ympt Managm. 2003; 25: 4-11
3. Jia G. Xisheng K. Shixiong A. Treatment of primarary trigeminal neuralgia with acupuncture at the spehnopalatinune ganglion. J Trad Chin Med. 1995; 15(1): 31-3
4. Shuhan G. Benren X. Yuhuan Z. Treatment of primary trigeminal neuralgia with acupuncture in 1500 cases. J Trad Chin Med. 1991; 11(1): 3-6
5. Shugui C. 37 cases of trigeminal neuralgia treated by acupuncture of point Quanliao. J Trad Chin Med. 1988; 8(2): 101-2
6. Fischer MV. Behr. A. Reumont J. Acupuncture – A therapeutic concept in the treatment of painful conditions and functional disorders. Report on 971 cases. Acupunc Electrother. 1984; 9: 11-29
7. Beppu S. Sato Y. Amemiya Y. Tode I. Practical application of median acupuncture treatment for trigeminal neuralgia. Anesth Pain Control Dent. 1992; 1(2): 103-8
8. Conatantini D. Tomasello C. Buonopane CE. Sances D. Marandola M. Delogu G. Treatment of trigeminal neuralgia with electroacupuncture, experience with 104 cases. Ann Ital Chir. 1995; 66(3): 373-8
9. Choudhury KJ. trigeminal neuralgia: Rapid response to electroacpuncture. Am J Acupunc. 1989. 17(3): 209-10
10. Arseni A. Valcoreanu-Zbaganu GV. Rosca T. Acupuncture in the treatment of craniofacial pain. Rev Roum Med – Neurol.Psychiat. 1988. 26(2): 85-92
11. Arseni A. Valcoreanu-Zbaganu GV. Rosca V. Popescu R. Rosca T. Electroacupuncture in the treatment of headache. Rev Roum Med – Neurol.Psychiat. 1988. 26(4): 265-70
12. Salim M. Acupuncture vs carbamazipin in trigeminal neuralgia. J Pak Med Assoc. 1993; 43(1): 13
13. Thorsen SW. Lumsden SG. Trigeminal neuralgia: sudden long-term remission with Transcutaneous Electrical Nerve stimulation. J Manipul Physiolog Ther. 1997; 20(6): 415-9
14. Eriksson MBE. Sjölund BH. Sundbärg G. Pain relief from peripheral conditioning stimulation in patients with chronic facial pain. J Neurosurg. 1984; 61: 149-55
15. Linderoth B. Meyerson B. Perifer og centralnervös stimulering vid kronisk terapiresistent smärta. Bakgrund, hypotetiska mekanismer och kliniska erfarenheter. Läkartid. 2001; 47(98): 5328-36
16. Kitt CA. Gruber K. Davis M. Woolf CJ. Levine JD. Trigeminal neuralgia: opportunities for research and treatment. Pain. 2000. 85: 3-7
17. Jellinger KA. Grundlagen und Anwendung der Akupunktur in der Neurologie. Wien Med Wochenschr. 2000. 150(13-14): 278-85
18. Nappi G. Facchinetti F. Bono G. Michieli G. Parrini D. Martignoni E. Petraglia F. Genazzani AR. Plasma opiod levels in post-traumatic chronic headache and trigeminal neuralgia: Maintained response to acupuncture. Headache. 1982; 22(6): 276-9