Tennisalbue er formentlig den hyppigste årsag til smerter i albuen i almen praksis.
Den skyldes ofte inflammation af senefæsterne til m. extensor carpi radialis brevis, men m. supinator er også vigtig.
Den sjældnere golfalbue skyldes som regel inflammation i m. flexor communis.
Traditionel behandling er langt fra virksom i alle tilfælde. Således viste en undersøgelse, at to ugers behandling med NSAID ikke havde større effekt end placebobehandling. Ligeledes synes steroid injektioner kun at have en kortvarig effekt (Hay et.al. 1999).
Nedenfor er givet et resume af den seneste forskning på området, og man må konkludere, at akupunktur i det mindste har en kortvarig effekt på tennisalbue. Hvad angår en eventuel langtidseffekt er yderligere forskning påkrævet.
I en undersøgelse af (Fink et al. 2002) blev 45 patienter allokeret til enten rigtig akupunktur i klassiske punkter som for eksempel LI-10, LI-11 og LU-5.
Som distalt punkt anvendtes LI-4 eller TE-5.
I placebogruppen anvendtes punkter flere centimeter fra de klassiske punkter, men i øvrigt var procedurerne ens. Initialt fandtes en signifikant forskel på de to grupper, mens man ved 2 og 12 måneders opfølgning ikke fandt nogen forskel på de to grupper.
Imidlertid viste begge grupper en klar reduktion af smerteintensiteten ved en 12 måneders opfølgning sammenlignet med udgangsværdien.
I en anden undersøgelse af samme forfatter (Fink et al. 2002) konkluderes det, at akupunktur i klassiske punkter er signifikant bedre end akupunktur i ikke akupunkturpunkter.
Det skal i denne forbindelse understreges, at det er vist, at 75% af trigger punkter har samme beliggenhed som klassiske akupunkturpunkter.
Ligeledes fandt man i denne undersøgelse at forskellen mellem de to grupper ved opfølgning et år efter ikke var signifikant, men signifikant bedre end initialværdien.
I en undersøgelse af (Tsui et al. 2002) sammenlignede man forskellen mellem manuel akupunktur og elektroakupunktur hos 20 patienter med albuesmerter.
Man anvendte punkterne GB-34 og ST-38, og der blev i elektroakupunkturgruppen anvendt en frekvens på 4 Hz.
Patienterne blev vurderet med gribestyrke samt en VAS skala for smerter. Efter 6 behandlinger fandtes en forbedring på 32% på VAS skalaen, i gruppen der fik manuel akupunktur. I elektroakupunktur gruppen fandtes en forbedring på 50%. Der fandtes en lignende forbedring i gribestyrken. Forklaringen på det ringe resultat i den manuelle akupunkturgruppe, der er i samme størrelsesorden som den forventede placeboeffekt, kan utvunget forklares af punktvalget.
I en Cochrane review af Green et al. 2001 konkluderer man, at det foreliggende materiale er for lille til enten af anbefale eller fraråde akupunktur. Imidlertid konkluderes det, at akupunktur i det mindste synes at have en kortvarig effekt.
I en undersøgelse af (Molsberger et al. 1994) fik 48 patienter enten akupunktur i punktet GB-34 eller placeboakupunktur uden penetration af huden i BL-13.
I behandlingsgruppen fandtes en forbedring af smerterne på 55,8% i modsætning til en forbedring i placebogruppen på 15%. Smertelindringen varede 20 timer i behandlingsgruppen mod kun 1,4 time i placebogruppen.
Man kan undres over punktvalget, der var ekstrasegmentalt, men det illustrerer i det mindste den kendsgerning, at indstik af en nål hvor som helst i kroppen forårsager en øgning af endorfinindholdet i blodet. Man må formode, at man ville have opnået et bedre eller en længerevarende effekt, hvis man havde anvendt en segmental behandling.
Behandlingen af 82 patienter med tennisalbue bliver beskrevet af (Haker et al. 1990). Patienterne blev allokeret til enten dyb needling eller superficiel needling.
I behandlingsgruppen blev punkterne LU-5, LI-10, LI-11 og LI-12 anvendt. Som fjernpunkt anvendtes TE-5.
Efter 10 behandlinger fandt man en klar forbedring i gruppen, der fik dyb needling. Denne forskel kunne imidlertid ikke genfindes efter 3 måneder og et år efter behandlingens ophør.
Ved opfølgning et år efter fandtes en signifikant forbedring hos begge grupper sammenlignet med udgangsværdien. At der ikke var forskel i effekten på de to stimulationsformer kan utvunget forklares ved, at nålene blev indsat i de samme punkter.
At der var en forskel initialt skyldes formentlig det faktum, at såvel dybt som superficielt indstik aktiverer A-d-fibrene, der som bekendt primært ender i det andet lag af baghornet, hvor smerterne bliver hæmmet via en frigørelse af enkefalin.
Imidlertid fortsætter A-d-fibrene fra et dybt indstik til det 5. lag af baghornet, hvor de efter overkrydsning fortsætter til højereliggende centre.
I modsætning hertil fortsætter A-d-fibrene fra superficiel needling ikke til det 5. lag af substantia gelatinosa. Det er kendt, at der fra højereliggende centre blandt andet frigøres endorfin, og det må formodes, at det er denne ekstra frigørelse af endorfin, der er årsagen til den initiale forskel.
I en undersøgelse (Brattberg 1983) blev 50 patienter, der led af behandlingsresistent tennisalbue, behandlet med enten akupunktur eller steroidinjektioner. 61,8% af akupunkturgruppen viste en signifikant forbedring i modsætning til steroidgruppen, hvor man fandt en forbedring på kun 30.8%. Patienterne modtog seks akupunkturbehandlinger fordelt over fire uger. Der blev anvendt lokalpunkter og som fjernpunkt LI-4.
Referencer
1. Fink M. Wolkenstein E. Luennemann M. Gutenbrunner C. Gehrke A. Karst M. Chronic epicondylitis: Effects of real and sham acupuncture treatment: A randomised controlled patient- and examiner-blinded long term trial.Forschende Komplementärmedizin – Klassische Naturheilkunde. 2002; 9: 210-5
2. Fink M. Wolkenstein E. Karst M. Gehrke A. Acupuncture in chronic epicondylitis: a randomised controlled trial. Rhematol. 2002; 41: 205-9
3. Green S. Buchbinder R. Barnsley L. Hall S. White M. Smidt N. Assendelft W. Acupuncture for lateral elbow pain. The Cochrane Library. Issue 2. 2003
4. Haker E. Lundeberg T. Acupuncture treatment in epicondylagia: A compartive study of two acupuncture techniques. Clinical J. Pain. 1990; 6: 221-6
5. Hay E.M. Paterson S.M. Lewis M. Hosie G. Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naprroxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. 1999. BMJ; 319(7215): 964-8
6. Molsberger A. Hille E. The analgesic effect of acupuncture in chronic tennis elbow pain. Br. J. Rgeumatopl. 1994;33: 1162-5
7. Tsui P. Leung M.C.P. Comparison of the effictiveness between manual acupuncture and electro-acupuncture on patients with tennis elbow. Acupun Electrother Res. 2002; 27: 107-17
Tennisalbue – opdatering 1-9-2004
Nonsurgical treatment of tennis elbow – In French
Ann Readapt Med Phys. 2004 Aug;47(6):346-355.
Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny JP.
Objective. – To review the literature on nonsurgical treatment of tennis elbow. Methods. – We searched Medline for all randomized controlled trials (RCTs), controlled clinical trials (CCTs) and literature reviews published from 1966 to December 2003 on nonsurgical treatment of tennis elbow.
We used the keys words controlled clinical trial, tennis elbow on lateral epicondylitis, and treatment. We found 46 reports of RCTs and CCTs on 14 nonsurgical treatments and 11 literature reviews.
Results. – Corticosteroid injection is the best treatment option for the short term. However, beneficial effects persisted only for a short time, and the long-term outcome could be poor. For the long term, physiotherapy (pulsed ultrasound, deep friction massage and exercise programme) was the best option but was not significantly different from the “wait-and-see” approach. Some support is offered for the use of topical nonsteroid anti-inflammatory drugs, at least for the short term.
There is insufficient evidence to support or refute the use of acupuncture, extracorporeal shock wave therapy, manipulation, orthoses, low-energy laser, glycosaminoglycan polysulfate injection, botulinum toxin injection, or topical nitric oxide application.
Conclusion.
Further trials, with use of appropriate methods and adequate sample sizes, are needed before conclusions can be drawn about the effects of many of the treatments for tennis elbow and their ability to change the condition’s natural course.
Treatment of tennis elbow: the evidence
BMJ 2003;327:330 (9 August), doi:10.1136/bmj.327.7410.330
Simon Mellor, clinical fellow in joint replacement surgery
Tennis elbow is an overuse syndrome most prevalent in the fourth decade. Predominant symptoms of lateral elbow pain on gripping or resisted wrist dorsiflexion result in many consultations in primary care and days lost from work. Most patients will recover within a year. This should be remembered when considering the results of this Clinical Evidence extract, which is based on a Cochrane review of the subject.
The review identified randomised controlled trials (RCTs) of numerous treatment modalities for lateral elbow pain. The risks of blindly accepting “evidence based medicine” are known, and there are some limitations within the review. The only treatments shown to be beneficial or likely to be beneficial were oral and topical non-steroidal anti-inflammatory drugs, which are often the first line therapy in the early stage of the disease at a point when many cases would show spontaneous resolution.
The full Clinical Evidence text (http://www.clinicalevidence.com/) shows that some trials had small treatment groups, but the data could not be pooled because data collection, analysis, and presentation were not consistent between trials. Some trials had low validity scores, low power, and insufficient data. Recruitment of patients was inconsistent between trials; some patients had had symptoms for several weeks and some for many months, introducing the risk of lead time bias. For “second line” treatments such as surgery, the review identified a relative lack of RCTs. This is a reflection of the logistical difficulties encountered with RCTs of surgical treatments. For these reasons, the treatment of longstanding tennis elbow may best be considered separately.
Though the data may be of variable quality, certain recommendations for clinical practice can be made. In the early phase of the disease, taking non-steroidal anti-inflammatory drugs and avoiding provoking activities is likely to be beneficial. Corticosteroid injections may be helpful in breaking the pain cycle, but patients should be warned against inflicting further injury by reintroducing activity during the subsequent pain-free “honeymoon period.” There is a worrying trend for symptoms to recur some months after steroid injection, but in such cases surgical release of the extensor origin may give lasting relief: in a prospective non-randomised study, 51 of 57 patients had an excellent or good result 59 months (range 50 to 65 months) after surgery.
The use of acupuncture, shock wave therapy, orthoses, and long term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs is not supported by the evidence thus far. Further research is needed to clarify the role of these and other treatment modalities, in the form of well constructed RCT’s: the primary care physician needs to know if topical non-steroidal anti-inflammatory drugs, acupuncture, steroid injections, or a wait and see policy are as successful as oral non-steroidal anti-inflammatory drugs in treating tennis elbow soon after onset. The orthopaedic community needs to consider the role of prolonged treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and of physical therapies (orthoses, physiotherapy, and mobilisation) in treating established tennis elbow before reaching for the knife.