Akupunktur og ansigtssmerter

Anvendelsen af akupunktur ved behandlingen af ansigtssmerter

Palle Rosted

Hovedindikationen for akupunktur er smertebehandling, og akupunktur har i flere undersøgelser (1) vist sig effektiv, specielt ved behandling af smertefulde lidelser i bevægeapparatet herunder temporomandibulær dysfunktion (TMD) (2).

Herudover er det blevet foreslået, at akupunktur kan forbedre immunsystemet (3) og reducere stress og angst (4).

Ansigstsmerter er et stort problem, som ofte giver anledning til diagnostiske overvejelser. Der er adskillige årsager til ansigtssmerter som for eksempel:

TMD

neuralgier

hovedpine

migræne

sinuitis

mellemøre lidelser og

primære myogene smerter (5).

Smerterne i forbindelse med TMD er formodentlig ofte af myogen oprindelse og responderer ofte på akupunktur (6).

Dette er månedens emne.

Mange er af den opfattelse, at TMD er et tandlæge problem. Det er det også, men det er bestemt også et lægeligt problem.

Ofte afhænger den korrekte diagnose og behandling af et samarbejde mellem læger og tandlæger, da TMD ofte kun er en del af et myofacielt smerte syndrom.

Temporomandibular dysfunktion (TMD) er en hyppigt forekommende lidelse med en polymorf ætiologi. Således kan TMD klassificeres på flere måder, f.eks. efter hyppighed (7), ætiologi (8) eller anatomi (9).

Generelt kan man sige, at diagnosen TMD beskriver et antal relaterede lidelser involverende temporomandibular leddet, tyggemusklerne og de omliggende strukturer. Som et fællestræk giver TMD smerter og limitering ved åbning af munden (10).

I dette arbejde er valgt at anvende en klassifikation anbefalet af Gray et al. (11) som baserer deres definition på hyppigheden af symptomerne. Denne klassifikation indeholder tre hovedkomponenter.

Pain dysfunction syndrome (PDS), inkluderer: smerter ved palpation af temporomandibulær leddet og omliggende tyggemuskler samt indskrænkning eller deviation af kæbeleddets bevægelighed. Klik og hovedpine er er ligeledes ofte til stede.
Osteoartrose, inkluderer klik, limitering af bevægeligheden og smerter foran øret.
Internal derangement af temporomandibulær leddet, som er karakteriseret ved dislocation af den intraartikulære menisk med eller uden reduktion, symptomer og objektive fund inkluderer klik og på et senere stadium smerter lokaliseret i temporomandibulær leddet.

Presvalensen af PDS er ukendt, men epidemiologiske undersøgelser har vist, at mellem 20% og 25% af befolkningen i den vestlige verden har symptomer, og 3% til 4% søger behandling herfor (11).

Lidelsen er ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder, men kvinder søger behandling herfor fem gange hyppigere end mænd (11).

Der findes ingen standardbehandling for PDS, og anvendelse af medicinsk behandling er ofte det første behandlingstilbud, som f. eks. antidepressiva, benzodiazepiner, muskel relaxantia og nonopioid analgetika (NSAID) (12).

Imidlertid er den dokumenterede effekt af medicinsk behandling ikke overbevisende.

Af andre behandlingsmuligheder kan nævnes massage, udspænding, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), triggerpoint injektioner og bidskinne (13).

Imidlertid har disse teknikker givet anledning til diskussion (14-16) og sammenfattende må man konkludere, at det videnskabelige belæg for anvendelse af disse teknikker er sparsomt.

Akupunktur har imidlertid vist sig, i nogle få undersøgelser, at være effektiv ved behandlingen af PDS (2,5,17), og formålet med herværende artikel er:

b) at analysere om disse retningslinjer er anvendelige i praksis, hvilket bliver gennemgået i den følgende artikel.

METODE

En metaanalyse (18) var i stand til at identificere 14 arbejder om anvendelsen af akupunktur ved behandling af TMD eller mere præcist PSD, (2,5,6,17,19-28).

Samtlige undersøgelser blev vurderet ud fra 23 prædefinerede variable, defineret i en tidligere undersøgelse (18).

Blandt de 14 arbejder vedrørende PDS, opfyldte arbejderne af (5,6,17,19-21) de prædefinerede kriterier med en score på mellem 77% and 84%.

Tre artikler (19-21) omhandler den samme undersøgelse og er kun registreret som et arbejde.

Arbejdet af List (6) var en opfølgning af et tidligere arbejde (17) og er ligeledes kun registreret som et arbejde.

De resterende artikler (22-28) opfyldte ikke de prædefinerede kriterier.

Samtlige accepterede arbejder viste, at akupunktur var effektiv ved behandlingen af PDS.

Arbejderne, som opfyldte ovennævnte kriterier (n=6) blev eksamineret for følgende informationer:

type af stimulation

antal behandlinger

hyppigheden af behandlingerne

varighed af den enkelte behandling

den totale varighed af behandlingen

resultatet samt opfølgningen.

RESULTATER

For at vurdere om en sammenligning var muligt mellem de seks accepterede arbejder (5,6,17,19-21) blev inklusionskriterierne og vurdering af resultatet analyseret nærmere.

Samtlige arbejder var udgået fra en universitetsklinik. I samtlige arbejder blev der anvendt såvel subjektive variable så som fx en Visual Analogue Scale (VAS) for smerter, et dysfunction index baseret på objektive variable så som mundåbning, bevægelighed af mandiblen, ømhed ved palpation af temporomandibulær leddet og omliggende muskler før og efter akupunkturbehandling.

Som kontrol blev anvendt en bidskinne, der er en anerkendt behandling (14-16), i samtlige tilfælde.

I to undersøgelser (5,17) blev der yderligere anvendt en kontrolgruppe, der ikke fik nogen behandling.

Totalt blev der anvendt 27 akupunkturpunkter i de tre undersøgelser ved behandlingen af PSD. I samtlige tilfælde blev der anvendt lokale punkter i ansigtet, hovedsageligt lokaliseret over temporomandibulær leddet eller tæt herpå.

To af forfatterne (17,19-21) anvendte nogle få supplerende punkter i nakken. Som fjernpunkt blev punktet LI-4, anvendt.

I to undersøgelser (17,19-21), blev der her ud over anvendt punktet ST-36 som fjernpunkt. Imidlertid blev dette punkt kun anvendt som standard behandling af en forfatter (17), mens det kun blev brugt lejlighedsvis af (19-21).

Sluttelig anvendte (19-21) punktet BL-60 beliggende mellem achillessenen og laterale malleol.

Manual stimulation blev anvendt i samtlige undersøgelser, hvor nålene blev roteret med og mod uret indtil opnåelse af De-qui fornemmelsen.

I undersøgelsen af List (17) blev der desuden anvendt elektrisk stimulation (2 Hz) ved de sidste tre behandlinger.

I ét arbejde (5), blev nålene manipuleret flere gange under den 30 minutter lange behandling. I de to andre undersøgelser er der ingen oplysninger om supplerende stimulation.

Hvad angår antallet af behandlinger er der en variation fra tre behandlinger anvendt af (19-21) til seks til otte behandlinger anvendt af (17).

Den totale behandlingstid var fra fire til otte uger.

Akupunktur blev i samtlige undersøgelser vurderet som effektiv med en virkning på højde med standardbehandlingen – en bidskinne behandling.

DISKUSSION

Formålet med denne artikel er at analysere behandlingsstrategien på baggrund af tidligere offentliggjorte undersøgelser og om muligt at give rekommandationer for en standardbehandling af PDS.

I samtlige undersøgelser blev der anvendt lokale punkter i regionen, der på trods af mindre forskelle, må opfattes som logisk, idet samtlige punkter var inden for innervationen af nervus trigeminus.

Anvendelse af segmental punkter har i flere undersøgelser (29,30) klart vist sig at være mere effektiv end en non-segmental strategi.

Punkterne GB-20 og BL-10 er lokaliseret uden for segmentet, men de må ikke desto mindre opfattes som et fornuftigt valg, da disse punkter anses for at være værdifulde i behandlingen af hovedpine (31), der er et af symptomerne ved PDS.

Akupunkturpunktet GV-20 er valgt i to tilfælde, sandsynligvis fordi dette punkt formodes at have en afslappende effekt, hvilket kan være en fordel ved behandling af PDS.

Hvad angår anvendelse af distale punkter, blev punktet LI-4 anvendt i samtlige undersøgelser. Dette akupunkturpunkt angives at have en speciel effekt på tandsmerter (32), hvilket gør anvendelsen heraf acceptabel.

I et enkelt arbejde blev der her ud over rutinemæssigt anvendt punktet ST-36 som distalt punkt (17), mens (19-21) anvendte punktet i visse tilfælde.

Her ud over anvendte (19-21) undertiden punktet BL-60 som distalt punkt.

Anvendelsen af punkterne BL-60 og ST-36 er formodentlig valgt på grund af tradition snarere end på et logisk fysiologisk valg. Således opfattes punktet ST-36 ifølge TCM litteraturen som et vigtigt punkt ved behandling af abdominal smerter, mens punktet BL-60 hovedindikation er iskias (33).

Generelt kan man sige, at punktvalget i de tre undersøgelser er relevante ved behandling af PDS.

Antallet af behandlinger varierede mellem tre og otte.

I en tidligere multicenter undersøgelse (34) kunne det vises, at i gennemsnit var det tilstrækkeligt med seks behandlinger for enten af kurere eller kontrollere en lidelse, og seks behandlinger synes at være, hvad der er anbefalet i de refererede artikler.

Hvad angår hyppigheden af behandlingerne, synes behandling en gang om ugen at være et fornuftigt valg.

Varigheden af de enkelte behandlinger varierede fra 20 minutter til 30 minutter, og 30 minutter synes at være den korrekte tid.

Imidlertid er der delte opfattelser på dette område.

Således fandt (35) ved behandling af nakke skuldersmerter, at ved behandlingens ophør og et follow up seks måneder senere, var resultatet det samme uanset om nålene blev retineret i 5 eller i 20 minutter.

Imidlertid er det den eneste undersøgelse, som belyser emnet, og en gentagelse af undersøgelsen er ønskelig.

Hvad angår supplerende stimulering af nålene under behandlingen, blev det kun foretaget i en enkelt undersøgelse (5).

Hvorvidt man kan øge effekten af en behandling med gentagne stimulationer, er fortsat uvist og et oplagt emne for yderligere forskning.

I de rapporterede undersøgelser fandtes, at den totale behandlingstid var mellem fire og otte uger, hvilket understøttes af (34), som fandt at i gennemsnit var fire ugers behandling af en lidelse tilstrækkelig i de fleste tilfælde.

Samtlige undersøgelser viste, at akupunktur var lige så effektiv som standardbehandlingen – en bidskinne.

Dette understøttes af (6) der var i stand til at vise en signifikant effekt af såvel akupunktur som en bidskinne i en et års opfølgnings undersøgelse.

I undersøgelsen blev det vist, at resultatet var en anelse bedre i bidskinne gruppen end i akupunktur gruppen.

Imidlertid er forklaringen herpå simpel. I akupunktur gruppen fik patienterne mellem fire og otte behandlinger, mens patienterne i bidskinne gruppen kunne anvende deres bidskinne i hele observationstiden.

Ved fremtidige undersøgelser er det derfor vigtigt at vurdere den eventuelle gavnlig effekt af gentagne akupunkturbehandlinger, f.eks. hver tredje måned.

KONKLUSION

Akupunktur har i tre ud af tre randomiserede kontrollerede undersøgelser vist sig effektiv ved behandling af PDS. På baggrund af de forhåndenværende oplysninger, må akupunktur opfattes som en værdifuld behandling eller supplement til konventionel behandling.

Ved analyse af den tilgængelige litteratur må man konkluder, at punkterne: ST-6, ST-7, SI-18, GV-20, GB-20, BL10 kan anbefales. Som fjernpunkt kan punktet LI-4 anbefales. Behandlingen bør gives ugentlig, og der bør gives seks behandlinger, som bør følges op med f.eks. behandlinger hver tredje måned indtil patienten er symptomfri.

Efter indsættelse af nålene og manuel stimulation for at opnå De-qui fornemmelsen, bør nålene efterlades in situ i 30 minutter. Imidlertid er yderligere undersøgelser nødvendige for at klarlægge akupunkturs anvendelse ved behandlingen af PDS.

REFERENCER

2. List T, Helkimo M. (1987). Acupuncture in the treatment of patients with chronic facial pain and mandibular dysfunction. Swed Dent J.; 11: 83-92

3. Lundeberg T. (1993). Peripheral effects of sensory nerve stimulation (acupuncture) in inflammation and ischemia. Scand J Rehab Med Suppl 29: 61-86

4. Tao D.J. (1993). Research on the reduction of anxiety and depression with acupuncture. Am. J. Acup. 21: 327-9

5. Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C. and Haraldson T. (1991). Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand; 49: 153-8

6. List T, Helkimo M. (1992). Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. A 1 year follow-up study. Acta Odontol Scand; 50: 375-85

7. Ogus H.D. Toller P.A. (1986). Common disorders of the temporomandibular joint. 2nd ed. Dental Practitioners Handbook. No26. Bristol: Wright & Son

8. Feinmann C. Harris M. (1984). Psychogenic facial pain. Br Dent J; 156: 205-7

9. American Academy of orofacial Pain. (1993). Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment and management: 82

10. Dimitroulis G. (1998). Temporomandibular disorders: a clinical update. BMJ; 317: 190-4.

11. Gray R.J.M. Davies S.J. Quayle A.A. (1994). A clinical approach to temperomandibular disorders. 1 Classification and functional anatomy. Br Dent J; 11: 429-35.

12. Dionne R.A. (1995). Pharmacologic treatment for temporomandibular disorders. Temporomandibular disorders and related pain conditions. Progress in pain research and management. Vol. 4. IASP Press, Seattle: 363-74

13. Clark G.T. Choi J. Browne P.A. (1995). The efficacy of physical medicine treatment, including occlusal appliances, for a population with temporomandibular disorders. Temporomandibular disorders and related pain conditions. Progress in pain research and management. Vol. 4. IASP Press, Seattle: 375-97

14. Davies S.J. Gray R,J,M. (1997a) The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders Part I: The anterior repositioning splint in the treatment of disc displacement with reduction. Br Dent J; 183: 199-203

15. Davies S.J. Gray R,J,M. (1997b) The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders Part II: The stabilisation splint in the treatment of pain dysfunction syndrome. Br Dent J; 183: 247-51

16. Davies S.J. Gray R,J,M. (1997c) The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders Part III: Long-term follow up in an assessment of splint therapy in the management of disc displacement with reduction and pain dysfunction syndrome. Br Dent J; 183: 279-83

17. List T, Helkimo M, Andersson S, Carlsson G.E. (1992). Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Swed Dent J; 16: 125-41

18. Rosted P. (1998). The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Diseases 4: 100-4.

19. Raustia A.M, Pohjola R.T, Virtanen K.K. (1985). Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part I: A randomised study. J Prosthet Dent; 54: 581-5

20. Raustia A.M, Pohjola R.T, Virtanen K.K. (1985). Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part II: Components of the dysfunction index. J Prosthet Dent; 55: 372-6

21. Raustia A.M, Pohjola R.T.(1986). Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent; 56: 616-23

22. Rowe M.L. (1992). Clinical treatment of temporomandibular joint dysfunction syndrome. Acupunct and Electrother Res. J. 17: 47-8

23. Roydhouse R.H. (1973). Whiplash and temporomandibular dysfunction. Lancet; 1: 1394-5

24. Foreman P.A. (1985). Temperomandibular joint and myofascial pain dysfunction . some current concepts; New Zealand Dent J: 52-7

25. Kefei W. (1992). A report of 22 cases of Temperomandibular joint dysfunction syndrome treated with acupuncture and laser radiation. J Trad Chin Med; 12: 116-8

26. Merchant N. (1995). Facial pain: A review of 200 cases treated with acupuncture. Acupunc Med. 13: 110-1

27. Ho V, Bradley P. (1992).Acupuncture for resistant temperomandibular joint pain dysfunction syndrome. Acupunc Med; 10: 53-5

28. Corcos J. Bradwein A. (1976). Treatment of temporomandibular joint pain by acupuncture. Am J. Acupunct. 4: 157-60

29. Lundeberg T. Bondesson L. Thomas M. (1987). Effect of acupuncture on experimentally induced itch. Br. J. Dermatol; 117: 771-7

30. Kjartansson J. Lundeberg T. Samuelson U.E. Dalsgaard C.J. (1988). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) increases survival of ischaemic musculocutaneous flaps. Acta Physiol Scand; 134: 95-9.

31. Mann F. (1987). Textbook of acupuncture. William Heinemann Medical Books, London.

32. Andersson S.A. Ericson T. Holmgren E. Lindquist G. (1973). Electro-acupuncture. Effect on pain threshold measured with electrical stimulation of teeth. Brain Res; 63: 393-6

33. Stux G. Pomeranz B. (1987). Acupuncture textbook and atlas. Springer Verlag. Heidelberg.

34. Rosted P. (1996). Anvendelse af akupunktur i daglig klinik. Lægerne Ribe Amt. 16: 9-12 (InDanish)

35. Hansen J. (1997). A comparative study of two methods of acupuncture treatment for neck and shoulder pain. Acupun Med; 15: 71-3

Anvendelse af akupunktur ved behandling af temporomandibulær dysfunktion: En audit

Palle Rosted og Mads Bundgaard

Metode

Der findes ingen autoriseret uddannelse i akupunktur for tandlæger i Danmark.

Imidlertid har Dansk Dental Akupunktur Selskab (DDAS) opsat nogle kriterier for opnåelse af selskabets basis diplom.

For at opnå dette diplom skal den enkelte tandlæge deltage i et vist antal teoretiske og praktiske kurser for at erhverve de nødvendige færdigheder.

For yderligere at vurdere om den enkelte tandlæge behandler problemerne på betryggende vis, skal der, inden erhvervelse af diplomet, indsendes 25 rapporter for specifikke lidelser.

Således skal der indsendes fem rapporter for TMD, fem rapporter for kontrol af brækrefleksen, fem rapporter for behandling af stress og angst, etc.

Rosted (1) påviste i sit arbejde, at samtlige undersøgelser (2-7) opfyldte kriterierne for Pain Dysfunction Syndrome (PDS) som beskrevet af Gray, Davies & Quayle (8), og samme inklusionskriterier er anvendt i herværende arbejde for at muliggøre en sammenligning.

Patienter med artrose i TMD-leddet, internalt derangement, traumer, dislokation, neoplasmer, infektioner, systemiske lidelser, regelmæssigt brug af non-steroidal antiinflamatoriske farmaka (NSAID), tranquilisers og antidepressiva samt tidligere akupunkturbehandling for TMD, blev ekskluderet.

For at registrere behandlingseffekten blev der ved hver behandling angivet graden af ubehag på en Visuel Analog Skala (VAS), hvor 0 angav intet ubehag og 10 angav værst tænkelige ubehag.

Sluttelige blev deltagerne bedt om at angive eventuelle bivirkninger.

En positiv effekt var defineret som VAS(init.) – VAS(afsl.) større end 3 på en VAS-skala. En negativ effekt var defineret som VAS(init.) – VAS(afsl.) mindre end 3 på en VAS-skala.

For at belyse om de enkelte tandlægers behandling afveg fra de nævnte arbejder (2-7), blev samtlige deltagere bedt om at angive hvilke akupunkturpunkter de anvendte, idet de hyppigst anvendte punkter forlods var indikeret på det fremsendte skema.

Herudover var der mulighed for at indføre punkter, der ikke var medtaget i listen.

Deltagerne blev også opfordret til at angive stimulationstype, samt hvor længe nålene blev efterladt in situ.

Endelig blev deltagerne opfordret til at registre eventuelle bivirkninger og arten heraf.

I forbindelse med opnåelse af DDAS-diplom havde 10 tandlæger indsendt 250 registreringsskemaer, heraf 52 skemaer vedrørende behandling af TMD, og disse 52 registreringer udgør basis for denne audit.

Resultater

I registreringsperioden blev der i alt returneret 52 skemaer. Heraf blev syv patienter ekskluderet. Fire patienter havde internt derangement, en patient havde et regelmæssigt forbrug af NSAID, og to patienter havde tidligere fået akupunktur for en lignende lidelse.

De resterende 45 patienter, der alle opfyldte kriterierne for PDS, udgør basis for denne audit.

Af de 45 patienter var 18 tidligere behandlet med bidskinne, 15 med NSAID, fire med benzodiazepiner, 15 med fysioterapi, 8 med kiropraktik, én med transkutan elektrisk nerve stimulation (TENS), 3 med antidepressiva og én med anden uoplyst behandling.

Ingen af de inkluderede patienter havde tidligere fået akupunktur for PDS.

37 af de inkluderede patienter var kvinder og otte mænd. Aldersfordeling 14 – 68 år (gennemsnit 40 år). Lidelsen havde gennemsnitligt varet (gennemsnit 28 mdr.) en måned – max 10 år.

Der blev registreret en forskel på 5,5 i smerteintensiteten vurderet på en VAS skala.

Fem patienter responderede ikke på behandlingen. Patienterne fik i gennemsnit 3,5 behandlinger.

Der var forlods angivet otte hyppigt anvendte akupunkturpunkter for behandlingen af PDS. Ni tandlæger anvendte, ud over et eller flere af de forlods indikerede akupunkturpunkter, følgende andre punkter, alle beliggende i ansigtet eller i nakken: GB-10, GB-20, GB-21, TE-17, SI-17, EX-1, EX-2, EX-3.

Der er rapporteret bivirkninger efter 15 ud af de i alt 155 givne behandlinger.

Diskussion

37 af de inkluderede patienter var kvinder (82%) og otte mænd (18%) i denne audit.

Denne fordeling svarer til fordelingen i undersøgelsen af Rausita, Pohjola & Virtanen, Rausita, Pohjola & Virtanen, Rausita, & Virtanen (5-7), hvor ratio kvinder:mænd var 78:22.

Samme resultater er fundet af List, Helkimo, Andersson & Carlsson, List & Helkimo (3,4), hvor man fandt en ratio 79:21.

Der foreligger ingen oplysninger herom i undersøgelsen af Johannesen, Wenneberg Wagersten & Haraldson (2).

Dette falder i tråd med at på trods af at lidelsen er ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder, søger kvinder behandling fem gange hyppigere end mænd (8).

Aldersfordelingen i denne audit var (gennemsnit 40 år) 14 – 68 år.

I undersøgelsen af Pohjola & Virtanen, Rausita, Pohjola & Virtanen, Rausita, & Virtanen (5-7) fandtes et gennemsnit på 27,8 år.

I undersøgelsen af List, Helkimo, Andersson & Carlsson, List & Helkimo (3,4) fandt man et gennemsnit på 44 år.

Der foreligger ingen oplysninger herom fra det sidste arbejde (2).

Lidelsen havde i denne audit gennemsnitligt varet 2,3 år – variation en md. til 10 år.

List, Helkimo, Andersson & Carlsson, List & Helkimo (3,4) angiver en sygdomsvarighed 4,6 år, hvilket er det dobbelte af varigheden i denne audit.

Problemet er ikke diskuteret i de øvrige arbejder (2,5-7).

Det er ikke muligt på denne baggrund at sige noget sikkert om den længere sygdomsvarighed angivet af List, Helkimo, Andersson & Carlsson, List & Helkimo er repræsentativ for de øvrige undersøgelser, ligesom det ej heller er muligt at udtale sig om en eventuel forskel i sværhedsgraden.

Umiddelbart synes den mest nærliggende forklaring at være, at behandlingen hos de praktiserende tandlæger blot er påbegyndt på et tidligere tidspunkt. Der er normalt ventetid på universitetsklinikker.

Fyrre patienter (89%) responderede positivt på behandlingen, idet et positivt resultat var defineret som forbedring på en VAS-skala større end 3.

Dette resultat understøttes af de tidligere arbejder (2-7), der rapporterer om en initial forbedring på mellem 90% og 98%.

Samme undersøgelser (6,7,9,10,11) rapporterer en fortsat forbedring på henholdsvis 90%, 84% efter to mdr. og 57% efter 12 måneder (4).

Fem patienter (11%) responderede ikke på behandlingen.

Der kan ikke gives noget entydigt svar på denne manglende effekt, men flere muligheder er åbne. For det første kan man overveje diagnosens rigtighed. Således kunne det tænkes at supplerende blodprøver eller scanning ville have givet en anden diagnose.

Ligeledes kan det overvejes om de rigtige akupunkturpunkter og korrekt stimulationstid og stimulationstype har været anvendt.

Herudover er det alment accepteret at en vis procentdel af patienter (ca. 10 %) ikke reagerer på akupunktur (9).

Endeligt er det vist i dyreforsøg, at rotter uden opiatreceptorer ikke reagerer på akupunktur, og det har været foreslået, at dette kan være årsagen til manglende respons hos mennesker (10).

Smerteintensiteten blev vurderet ved hver behandling på en VAS-skala, og der fandtes en gennemsnitlig forskel på VAS(init.) – VAS(afsl.) = 5,5 eller en gennemsnitlig forbedring i smerteintensiteten på 76%.

Resultaterne af herværende undersøgelse viser, at de involverede tandlæger hovedsageligt har anvendt punkter i ansigtet over TMD-leddet og i de tilstødende tyggemuskler, specielt m. masseter og m. temporalis.

Således må anvendelse af punkterne ST-5, ST-6, ST-7, ST-7½, SI-18, SI-19, GB-8 og EX-2 opfattes som relevante, da de er beliggende over de involverede muskler, og i øvrigt bliver angivet som gode punkter til behandling af ansigtssmerter i forskellige lærebøger (10,11).

Hvad angår anvendelse af punkterne EX-1 og EX-3 beliggende omkring øjet, er indikationen mere tvivlsom, da den involverede muskel, m. orbicularis oculi næppe rutinemæssigt er medvirkende ved PDS, og i øvrigt angives punkterne normalt som relevante ved behandling af sinuitis (10,11).

Herudover er der også anvendt punkter i nakken af et fåtal af tandlægerne. Dette kan også forsvares, da det er kendt, at hovedpine er et af symptomerne ved PDS, og punkterne GB-20, GB-21 og BL-10 er alle punkter, der har vist sig effektive ved behandling af hovedpine (10,11).

Endelig har punkterne GV-20 og EX-6 været anvendt af 19/20 tandlæger.

Dette er ligeledes relevant, da disse punkter tilsyneladende er de bedste afslappende punkter (11).

Hvad angår de sidste to punkter, TE-17 og SI-17, kan det være lidt svært at se rationalet herfor, da de er beliggende henholdsvis på lateralsiden af halsen og bag øret og således er uden indflydelse på de muskler, der kan medvirke i PDS.

Punkterne angives normalt at have effekt på tinnitus (10).

I ingen af tilfældene blev anvendt distale punkter.

Rosted (1) anbefaler i sit arbejde følgende punkter ved behandling af PDS; ST-6, ST-7, SI-18, GV-20, GB-20 og BL-10. Som distalt punkt anbefales LI-4.

Generelt afviger punktvalget i herværende undersøgelse, når bortses fra nogle små variationer, ikke fra punkterne anbefalet i (1).

Sammenfattende kan de anvendte punkter opdeles i tre grupper: En gruppe punkter over og omkring selve TMD-leddet, et eller flere punkter i nakkeregionen for at påvirke en eventuel hovedpine og endelig et eller flere punkter på toppen af hovedet, der er kendt for sin afslappende effekt.

Den eneste markante forskel i denne audit, hvad angår punktvalg, er mangel på anvendelse af et distalt punkt.

Punktet LI-4 bliver i litteraturen angivet som et punkt med specifik effekt for tandsmerter (10).

Denne opfattelse betvivles imidlertid af flere forskere.

Således viste Andedrsson et al. (12) 1973 i sin første undersøgelse, at elektrisk stimulation af punktet LI-4 og et punkt i ansigtet, ST-2, var i stand til at øge smertetærsklen i tænderne signifikant.

Imidlertid påviste Andersson et al. (13) i en senere undersøgelse i 1977, at elektrisk stimulation af LI-4 alene ikke havde nogen effekt på smertetærsklen, hvorimod elektrisk stimulation af to punkter i ansigtet havde den ønskede øgning i smertetærsklen.

I denne undersøgelse angav kun 12 tandlæger, at de havde opnået De-qui fornemmelse (en tyngde fornemmelse i området), mens det i alle refererede arbejder blev angivet (2-7).

Imidlertid er det en kendt sag (10), at det ofte kan være vanskeligt at opnå De-qui fornemmelse i ansigtet, og at der skulle være opnået De-qui i samtlige tilfælde af de refererede arbejder (2-7), må man nok stille sig lidt tvivlende over for.

Hvad angår stimulationstype, blev der i denne undersøgelse anvendt manuel stimulation i samtlige tilfælde.

Hos én af deltagerne i de refererede arbejder (2) blev der anvendt elektrisk stimulation på distale punkter på benet ved de sidste behandlinger. Dette menes dog at være uden betydning for det opnåede resultat, da der blev anvendt ekstrasegmentale punkter.

Således er det vist, Lundeberg, Bondesson & Thomas, at en segmental behandling er mere effektiv end en ekstrasegmental behandling (14).

Hvorvidt det er muligt, at opnå en bedre effekt ved lokal elektrisk behandling er uvist. Imidlertid viste Thomas & Lundeberg, en længerevarende effekt efter elektroakupunktur i forhold til manuel akupunktur ved behandling af rygsmerter (15).

Antallet af behandlinger varierede i (2-7) mellem 3 og 8 behandlinger.

I denne undersøgelse blev der i gennemsnit givet 3,5 behandlinger, hvilket er mindre end de anbefalede seks behandlinger (1).

Om dette kan tages til indtægt for, at patientklientellet i almen praksis er lettere end i hospitalsregi, kan ikke afgøres. Således blev der kun givet tre behandlinger i én af undersøgelserne (5-7)

Hvad angår varigheden af behandlingen, blev 30 min. anbefalet i arbejdet af Rosted (1).

I denne undersøgelse anvendte 12 tandlæger stimulation i fem min., fem tandlæger 10 min. stimulation, mens de resterende 23 tandlæger anvendte 20 min. stimulation.

Generelt er der i denne undersøgelse anvendt kortere stimuleringstid end anbefalet af Rosted (1).

Imidlertid har dette formentlig ikke den store betydning; således viste Hansen (16), at der ikke kunne påvises forskel i effekten hos patienter med nakkesmerter, der blev behandlet i henholdsvis fem eller 20 min.

Hvad angår bivirkninger, blev der rapporteret bivirkninger i 15 tilfælde. Alle de rapporterede bivirkninger var harmløse, såsom træthed, hovedpine, svimmelhed og blødning.

Ansigtssmerter, herunder PDS, er et stort problem, der ofte giver anledning til diagnostiske overvejelser.

Årsagerne hertil er mange, men i de fleste tilfælde er der en myogen komponent i PDS, hvilket i øvrigt også fremgår af definitionen af PDS.

Denne komponent er formentlig forårsaget af triggerpunkter i tyggemusklerne.

Det er velkendt at triggerpunkter kan udvikles i tværstribet skeletmuskulatur efter bl.a. traumer (17,18).

Det er ligeledes kendt, at aktive triggerpunkter i en muskel forårsager en forkortelse af den/de involverede muskel/muskler (17,18).

Akupunktur har vist sig effektiv ved behandling af PDS i flere arbejder (2-7). Ligeledes har samme arbejder vist, at akupunktur har været i stand til at bedre objektive variable som fx bevægeligheden i kæbeleddet, vurderet efter Clinical Dysfunction Index (19).

Konklusion

Akupunktur har i flere kontrollerede undersøgelser vist sig lige så effektiv som konventionel behandling (bidskinne) ved PDS.

Herværende audit har vist, at resultaterne i almen praksis er sammenlignelige med de refererede arbejder (2-7), samt at den samme behandlingsstrategi bliver anvendt i almen praksis.

PDS kan udmærket behandles i almen praksis og kan uden tvivl begrænse presset på universitetsklinikker.

Hertil kommer, at akupunkturbehandling er billig, behandlingen kan påbegyndes med det samme, og en eventuel effekt kan bedømmes efter nogle få behandlinger.

I modsætning hertil tager det tid at lave en bidskinne, og ofte er det nødvendigt for patienten at anvende den i flere uger, før man kan vurdere effekten. Desuden er denne behandling ofte forbundet med et vist ubehag i indkøringsfasen.

Sluttelig er akupunktur let at udføre, og de nødvendige færdigheder kan læres af enhver tandlæge efter et kort kursus.

I modsætning hertil kræver det en ikke ringe erfaring at lave en god bidskinne.

Litteratur

2. Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand. 1991; 49: 153-8.

3. List T, Helkimo M, Andersson S, Carlsson G.E. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Swed Dent J. 1992; 16: 125-41.

4. List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. A 1 year follow-up study. J Prosthet Dent. 1992; 54: 375-85.

5. Raustia AM, Pohjola RT, Virtanen K.K. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMD dysfunction. Part I: A randomised study. J Prosthet dent. 1985; 54: 581-5.

6. Raustia AM, Pohjola RT, Virtanen K.K. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMD dysfunction. Part II: Components of the dysfunction index. J Prosthet Dent. 1986; 55: 372-7.

7. Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMD dysfunction. Part III: Effect of treatment mobility. J Prosthet dent. 1986; 56: 616-23.

8. Gray RJM, Davies SJ, Quayle AA. A clinical approach to temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy: Br Dent J. 1994; 11; 429-35.

9. Mann F. Textbook of acupuncture. William Heinemann Medical Books: London; 1987.

10. Stux G, Pomeranz B. Acupuncture Textbook and Atlas. Springer Verlag, Heidelberg; 1987: 1-34.

11. Rosted P. Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag. Klim: Århus. 2003.

12. Andersson SA, Ericson T, Holmgren E, Lindquist G. Electro-acupuncture. Effect on pain threshold measured with electrical stimulation of the teeth. Brain Res. 1973; 63: 393-6.

13. Andersson SA, Holmgren E, Roos A. (1977). Analgetic effects of peripheral conditioning stimulation II. Importance of certain stimulation parameters. Acupunc Electrother Res. 1977; 2: 237-46.

14. Lundeberg T, Bondesson L, Thomas M. Effect of acupuncture on experimental induced itch. Br J Dermatol. 1987; 117: 771-7.

15. Thomas M, Lundeberg T. Importance of the role of the mode of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain. Acta Anaesth Scand. 1994; 38: 63-9.

16. Hansen J. A comparative study of two methods of acupuncture treatment for neck and shoulder pain. Acupunct Med. 1997; 15: 71-3.

17. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction I.The trigger point manual. Williams & Wilkins, Baltimore; 1883.

18. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction II. The trigger point manual. Williams & Wilkins, Baltimore;1992.

19. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J. 1974; 67: 101-21.

Silikone eller ikke silikone – that’s the question

Palle Rosted

Mange er af den opfattelse, at akupunktur ikke må gøre ondt.

Der er faktisk behandlere, der reklamerer med, at de giver smertefri akupunktur.

Nålefirmaerne har forstået budskabet, og har gennem de sidste år forsøgt at fremstille nåle, der giver mindst muligt ubehag for patienterne.

Den mest nærliggende måde er naturligvis, at fabrikanten sørger for, at nålene er så skarpe som det er muligt.

Imidlertid er der firmaer, der er gået et skridt videre, idet de har coated nålene i silikone, hvilket gør indstikket lettere, men er vi ikke gået for langt?

Idealet er naturligvis, at behandling skal være så skånsom for patienten som muligt, men der er to forhold, vi bør overveje i denne sammenhæng.

For det første er akupunktur neurofysiologisk at sammenligne med et nociceptivt stimulus eller sagt med andre ord, vi påfører patienten et smertefuldt stimulus for at blokere et, for patienten, værre nociceptivt stimulus.

Derfor er det ikke ideelt, at patienten intet kan føle, hvilket kineserne har belært os om, idet vi, i det omfang det er muligt, skal forsøge at fremkalde en De-qui fornemmelse.

Ved fremkaldelse af De-qui fornemmelsen ved vi, at vi påvirker gruppe II og gruppe III fibrene og fremkalder en inflammatorisk proces med frigørelse af neurotransmittere og med en efterfølgende påvirkning af det perifere nervesystem.

For det andet er det vist, at denne silikone coating kan forårsage silikonegranulomer i huden og underhuden (1), og det er formentlig de færreste af os, der har lyst til at være den direkte årsag til fremkomsten af slige granulomer.

Desværre fremgår det ikke af nålepakningerne, om en given nål er coated med silikone eller ej. Der bliver dagligt givet tusindvis af akupunkturbehandlinger på verdensplan.

Der foreligger et EU direktiv, der har defineret hvilke typer stål, der må anvendes til fremstilling af akupunkturnåle, men os bekendt findes ingen lovgivningsmæssigt krav, til at oplyse om en nål er coated med silikone eller ej.

Det er naturligvis op til den enkelte behandler, om han/hun vil anvende silikone coatede nåle eller ej, men efter vor opfattelse bør det fremgå af deklarationen på pakningen, om en nål er silikone behandlet eller ej.

Vi har derfor fra redaktionens side besluttet at lave en objektiv undersøgelse af problemet, og resultatet vil blive offentliggjort i et senere nummer af www.akupunkturnyt.dk

Reference

Yanagihara M. Fujii T. Wakamatu N. Ishizaki H. Takehara T. Nawa K. Silicone granuloma on the points of acupuncture, venepuncture an surgical needles. J Cutan Patol 2000; 27(6): 301-5

Akupunktur og ansigtssmerter

Anvendelsen af akupunktur ved behandlingen af ansigtssmerter

Anvendelse af akupunktur ved behandling af temporomandibulær dysfunktion: En audit

Tags og søgeord

Meta