Anvendelsen af akupunktur ved behandlingen af nakkesmerter
Palle Rosted
Konklusion:
Antallet af ømme triggerpunkter i nakken er større hos patienter med nakke smerter end hos patienter uden nakkesmerter.
Smertetærsklen er tilsyneladende nedsat i i ømme triggerpunkter hos patienter med nakkesmerter.
Akupunktur kan tilsyneladende øge denne smertetærskel.
Den forliggende litteratur er ikke konklusiv, men der synes at være et vist belæg for en effekt efter akupunktur.
Der synes ligeledes at være et vist belæg for en længerevarende effekt efter akupunktur.
Punktvalget er i flere undersøgelser uklart, men som fællesnævner anfører de fleste arbejder akupunktur af ømme triggerpunkter.
Yderligere forskning under strikte omstændigheder er nødvendige for at give det endelige svar.
Nakkesmerter er en hyppig lidelse. Således fandt Bovin et al. 1994, at 34% af en population på 10.000 havde haft nakkesmerter i årets løb.
Prevalensen er stigende med alderen og forkommer hyppigere hos kvinder.
Nakkesmerter udvikler sig ofte til en kronisk smertetilstand, således fandt Bovin at 10% af mænd og 17% af kvinder havde nakkesmerter af mere end 6 måneders varighed.
I en interessant undersøgelse af Levoska 1993 målte man smertetærsklen på 4 triggerpunkter beliggende på m. Trapezius og m. Levator scapula hos 160 kvinder med kontorarbejde.
I gruppen der havde nakke-skuldersmerter fandt man i gennemsnit 7,25 ømme triggerpunkter. Til sammenligning fandtes kun 3,44 ømme triggerpunkter i gruppen, der ikke havde nakke-skuldersmerter.
Forskellen var statistisk signifikant (p=0,0001).
Ligeledes fandtes, at smertetærsklen var signifikant lavere i de to muskler hos gruppen der havde nakke-skuldersmerter (p=0,0001) i forhold til gruppen, der ikke havde smerter.
I en senere undersøgelse af Levoska et al. 1993 blev manuel palpation sammenlignet med et algometer.
Man fandt, at et algometer er en god målemetode, når patienten fungerer som sin egen kontrol, men mindre anvendelig, når teknikken blev anvendt til gruppesammenlugning.
I en ukontrolleret undersøgelse af Blossfeldt 2004 behandles 172 kroniske nakke patienter med akupunktur.
Der kan rejses flere kritikpunkter mod undersøgelsen, der egentlig blot er en registrering af patienter med nakkesmerter gennem 6 år.
Artiklen er imidlertid interessant derved, at opgørelsen drejer sig om kroniske smertepatienter på en smerteklinik.
Som effektvariabel havde forfatteren defineret en forbedring i smerteintensiteten på mere end 50%.
Ved behandlingsens ophør fandtes en success rate på 68% og ved en opfølgning henholdsvis 6 og 12 måneder efter behandlingens ophør fandes en fortsat forbedring på respektivt 49% og 40%.
Imidlertid må dette set i lyset af at være kroniske smertepatienter, der i gennemsnit havde haft smerter i mere end 3 år, siges at være et interessant resultat.
I et norsk arbejde af He et al. 2004 blev 24 kvindelige kontorassistenter med nakkesmerter allokeret til enten akupunktur eller ”placebo akupunktur”.
Som effekt variable blev der anvendt både objektive og subjektive variable, herunder algometri af ømme triggerpunkter.
Efter 3 år kunne man fortsat vise en statistisk signifikant effekt i test gruppen i sammenligning med kontrolgruppen.
Ligeledes kunne man vise, at der kom en øgning i forskellige triggerpunkters smertetærskel efter akupunktur. Den påviste effekt kunne genfindes efter 6 måneder (p<0,05).
Som behandling blev der anvendt relevante lokalepunkter i nakke skulderregionen samt distale punkter på armen og hånden, hvilket kan forsvares, da punkterne LI-4 og LI-11 har samme innervation som flere af nakkemusklerne.
Imidlertid kommer vi også i denne undersøgelse i forståelsesproblemer, da de anvendte placebopunkter blot var ikke akupunkturpunkter beliggende et par cm fra de rigtige punkter.
I følge forfatteren blev disse punkter behandlket på samme måde som de rigtige akupunkturpunkter.
Det er svært at forholde sig til, da man alt andet lige ville have forventet at begge behandlinger burde have stort set den samme effekt.
Da undersøgelsen i øvrigt på alle andre måder er velgennemført, bliver vi på en eller anden måde nødt til at acceptere resultatet.
En mulig forklaring kan være, at responset ved akupunktur af et akupunkturpunkt har en anden effekt end akupunktur af et tilfældigt punkt på kroppen.
Således kan man spekulere over om akupunktur af et hvilket som helst punkt på kroppen kun har den effekt som er beskrevet af Le Barr et al. 1979, mens akupunktur af et rigtigt akupunktur punkt har en både segmental og ekstrasegmental effekt.
Problemet er endnu ikke belyst, men ikke umuligt. Når alt kommer til alt må vi erkende, at de gamle kinesere var blændende observatører, og om de skulle have fundet de vise sten på dette område kan kun yderligere forskning vise.
Effekten af akupunktur på ømme punkter blev sammenlignet med en ikke invasiv placebo teknik af Nabeta et al. 2002.
34 patienter blev randomiseret til en af de to teknikker.
Patienterne blev vurderet efter hver behandling samt 9 dage efter behandlingens ophør.
Til evalueringen valgtes en VAS skala samt en måling af smertetærsklen over de ømme punkter med anvendelseaf et algometer.
Der fandtes en signifikant reduktion på VAS skalaen i akupunkturgruppen umiddelbart efter behandlingen, men der fandtes ingen forskel i de to grupper ved kontrol 9 dage efter endt behandling.
Ligeledes fandtes at smertetærsklen over de ømme punkter blev øget efter akupunktur.
I en cross over undersøgelse af Irnich et al. 2002 blev 36 patienter behandlet med akupunktur på distale punkter, dry needling af myofacielle triggerpunkter i nakken eller sham laser.
Som effektvariable anvendtes smerteintensiteten og bevægelighed i nakken.
Forfatterne fandt en signifikant forbedring i gruppen, der fik akupunktur i distale punkter sammenlignet med dry needling og sham laser (p=0,001).
Som distale påunkter blev anvendt punkter som fx. BL-60.
Imidlertid er angivelsen af punktvalg forvirrende. Således angiver forfatteren at punkter som LU-7 og LI-4 blev brugt.
Selv om man kan opfatte disse punkter som distale, er de ikke desto mindre beliggende inden for de segmenter der er påvirket ved nakkesmerter.
Undersøgelsen bliver ikke mindre forvirrende ved, at der er anvendt dry needling i relevante muskler i nakkeregionen som fx trapezius.
Der er ingen umiddelbar forklaring til disse fund, og forfatteren angiver som årsag til den manglende effekt i gruppen, der fik dry needling, at behandlingen forårsager en kortvarrig kontraktion af musklen med efterfølgende øgede smerter og nedsat bevægelighed.
Denne påstand kan godt have sin rigtighed.
Således er det påvist, at muskler med et myofascielt syndrom er iskæmiske og enhver bevægelse af musklen vil øge smerteintensiteten (Jensen et al. 2003).
I en undersøgelse af Zhu et al. 2002 blev 29 patienter behandlet med enten akupunktur efter TCM principper, men hovedsageligt med anvendelse af lokale punkter i nakke regionen eller ”sham akupunktur” i et cross over design.
Undersøgelsen viste, at der var statistisk signifikant effekt af såvel rigtig akupunktur som ”sham akupunktur” ved en opfølgning 16 uger efter behandlingens afslutning.
Selv om forfatterne har gjort sig store anstrengeler for at inkludere både subjektive og objektive variable, er designet fatalt på to væsentlige punkter.
For det første viser forfatteren, at der kan registreres en fortsat forbedring i wash out perioden, eller med andre ord, den anvendte wash out periode på 3 uger er for kort.
Imidlertid er det største problem valget af ”sham akupunktur” idet man valgte punkter i den samme region, men brugte lidt kortere nåle i denne gruppe.
I øvrigt var procedurerne de samme. Indstik af en nål hvor som helst i kroppen vil have en fysiologisk effekt med frigørelse af endorfiner, og dermed en smertestillende effekt, men mindre effekt end hvis nålene bliver indsat inden for det behandlede segment.
Det forfatterne har gjort i denne undersøgelse, er at undersøge to forskellige former for akupunktur; en dyb akupunktur og en overfladisk akupunktur, som da de bliver indsat i de samme relevante segmenter må formodes at have den samme eller næsten den samme effekt.
I en placebokontrolleret undersøgelse af Irnich et al. 2001 blev 177 patienter randomiseret til akupunktrur, massage og som placebo anvendtes placebo laser behandling.
Som primært endemål anvendtes ændringen i den maksimale smerte ved bevægelse og som sekundært endemål en objektiv registrering af bevægeligheden med anvendelse af en 3D ultralyds real time motion analyser.
Herudover måltes tryk tærsklem med et algometer.
Patienterne fik fem behandlinger i løbet af tre uger.
Der blev ikke anvendt en prædefineret behandlingsprotokol, men patienterne blev behandlet efter TCM principper. Herudover blev der givet akupunktur i lokale triggerpunkter.
En uge efter behandlingens ophør fandtes en signifikant reduktion i smerter ved bevægelse i akupunkturgruppen i forhold til gruppen, der fik massage.
Umiddelbart var der ingen signifikant foirskel mellem akupunkturgruppen og placebogruppen, men en gemnnemregnig af de oprindelige data af en anden forskergruppe har påpeget fejl i den statistiske analyse Vickers 2001, hvilket ændrer resultatet i en positiv retning, således at konklusionen bliver, at akupunktur er signifikant bedre end både massage og placebo.
Iøvrigt fandt man, at patienter med myofascielle smerter reagerede signifikant bedre end både massage og placebobehandling.
I de tilfælde, hvor patienten var rubriceret som lidende af whiplash, fandtes et ringere resultat, hvilket ikke kan undre på grund af whiplash noget polymorfe ætiologi.
I en undersøgelse af Lu et al. 2001 blev 25 patienter med ansigts og nakkesmerter behandlet med akupunktur og hypnose i en cross-over undersøgelse.
Undersøgeren fandt en signifikant effekt af både akupunktur og hypnose.
Specielt for akutte smerter fandtes akupunktur at være hypnose overlegen, mens hypnose fandtes at være bedre for psykogene smerter.
Ved kroniske smerter fandtes også en signifikant effekt af akupunktur omend mindre end ved akutte smerter.
Undersøgelsen er interessant, men der kan rejses flere kritikpunkter.
For det første kan man diskutere om et cross over design er anvendelig.
Man kunne argumentere for en eftereffekt efter den første behandling. Hvad der imidlertid invaliderer undersøgelsen er mangel på klare inklusionskriterier samt angivelse af hvorledes akupunkturbehandlingen blev udført.
I en undersøgelse af 14 patienter blev effekten af akupunktur, manipulation, ingen behandling og NSAID crem vurderet hos patienter med svimmelhed og øresusen på grund af problemer med nakken vurderet af Heikkilä et al. 2000.
Samtlige patienter fik alle 4 behandlinger adskildt af en passende wash out periode.
Samtlige patienter var vurderet af otolog, og man havde ikke påvist nogen otologisk forklaring på patienterne øresusen og svimmelhed.
Forfatterne fandt at både akupunktur og manipulation var i stand til at reducere svimmelhede og øresusen vurderet på en VAS skala.
Ligeledes fandtes at såvel akupunktur som NSAID crem var i stand til at reducere nakkesmerterne.
Herud over konkluderer forfatterne, at akupunktur tilsyneladende har bedre effekt på de superficielle muskler som fx m. Trapezius, mens manipulation synes at have en bedre effekt på leddene og de dybere liggende muskler, hvilket udmærket kan være tilfældet.
En ældre metaanalyse af 14 randomiserede undersøgelser af White et al. 1999 konkluderede, at akupunktur var effektiv i forhold til en venteliste gruppe i en undersøgelse.
Akupunktur var bedre eller lige så god som fysioterapi i 3 undersøgelse.
Samme undersøgelse fandt, at akupunktur ikke var effektiv i fire ud af fen undersøgelser.
Imidlertid er der en fundamental fejl ved denne metaanalyse, da man som kontrol har valgt undersøgelser der omhandler laser akupunktur og burde ikke have været medtaget i denne metaqanalyse.
I en undersøgelse af David et al. 1998 blev 70 patienter random allokeret til enetn akupunktur af lokale ømme punkter i nakken eller fysioterapi.
Patienterne blev vurderet med såvel subjektive som objektive variable, specielt blev bevægeligheden i nakken undersøgt nøje.
Forfatterne fandt, at begge behandlinger var effektive, men de bedste resultater blev opnået i akupunkturgruppen.
Ligeledes fandt forfatterne, at der var en længerevarende effekt af behandlingen.
Således rapporterede 22 ud af 29 patienter i akupunkturgruppen fortsat bedring efter 6 måneder.
I fysioterapigruppen fandes en fortsat forbedring i 15 ud af 22 patienter.
Imidlertid påpeger forfatterne selv en mangel i denne undersøgelse, nemlig mangel på en kontrolgruppe.
I en pilot undersøgelse af Petrie et al. 1983 blev 13 patienter random allokeret til enten akupunktur af punkterne GB-20, GB-21 og GV-14 eller placebo TENS.
Selv om man i undersøgelsen gjorde sig de bedste anstrengelser for at potentere en placebo effekt i placebo TENS gruppen, fandt man akupunktur var statiskisk signifikant bedre end placebo TENS gruppen (p<0,01).
Ligeledes fand man hos 5 ud af 6 patienter, der tidligere havde fået placebo TENS, at de havde en signifikant effekt af akupunktur ved en senere behandling (p<0.02).
Man kan derfor undre sig over, at samme forfatter, Petrie et al. 1986 i en senere undersøgelse af 25 patienter med det samme design fandt at akupunktur var uvirksom.
Imidlertid giver en nærmere analytse af resultaterne grund til at overveje rigtigheden af dette resultat.
Således fandt man fx ved den daglige pain score en værdi på 47,08 vurderet på en VAS skala mens men ved en follow uf 4 uger senere fandt en værdi på 31,77.
I modsætning hertil fandtes en mindre reduktion i smerte scoren i placebogruppen med et fald fra 31,67 til 24,72.
Hertil kommer, at der for flere af effektvariable var en direkte stigning i scoren.
Således faldt disability scoren i testgruppen fra 32,80 til 24,74, men den samme score i placebogruppen steg fra 20,92 til 22,67.
Lignende forhold gør sig gældende for medicinindtagelsen.
Forfatterne angiver ganske vist som en slutbemærkning, at man faktisk fandt en positiv effekt efter akupunktur på 15%, men tilskriver dette som værende en placeboeffekt.
Hertil kommer, at undersøgelsen blev afbrudt tidligere end planlagt, da man ikke fandt den ønskede effekt af akupunktur. Dette er imidlertid kritisabelt, da en tidligere power kalkulation havde vist, at det var nødvendigt med mere end 25 patienter for at vise en effekt.
Undersøgelsen bliver også kritiseret af Rae et al. 1987, der angiver, at man i en ukontrolleret undersøgelse har fundet en markant forbedring i smerteintensiteten efter introduktion af akupunktur.
I en undersøgelse af Coan et al. 1982 blev 30 patienter random allokeret til akupunktur eller en venteliste gruppe.
Akupunktur blev givet efter TCM principper og i visse tilfælde blev der også anvendt moxibustion og elektroakupunktur.
Det aktuelle punktvalg er ikke angivet nærmere og indikationen for anvendelse af moxibustion og elektroakupunktur er ej heller angivet.
Forfatterne angiver, at der 12 uger efter behandlingens ophør fandtes en reduktion i smerteintensiteten på 40% hos 80% af de behandlede. Ligeledes fandtes en reduktion i indtagelsen af analgetika på 54% og en reduktion på 68% i den daglige varighed af smerter.
I modsætning hertil fandtes en 2% øgning af smerterne i ventelistegruppen, men en reduktion i smerteindtagelsen på 10% og antallet af daglige smerter på 12%.
Undersøgelsen er helt klart behæftet med adskillige videnskabelige fejl, hv ilket nok bør ses i lyset af, at undersøgelsen er næsten 25 år gammel.
Imidlertid bør det erindres, at undersøgelsen ofte indgår i de publicerede oversigtsartikler.
Referencer:
- Bars D. Dickenson AH. Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) I. Effects on dorsal horn convergent neurons in the rat.Pain. 1979; 6: 283-304
- Bars D. Dickenson AH. Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) II. Effects on non-convergent neurons, supraspinal involvment and theoretical implications. 1979; 6: 305-327
- Blossfeldt P. Acupuncture for chronic neck pain – a cohort study in an NHS pain clinic. Acupunct Med. 2004; 22(3): 146-51
- Bovin G, Schrader H. Sand T. Neck pain in the general population. Spine 1994; 19: 1307-9
- Coan RM. Wong G. Coan PL. The acupuncture treatment of neck pain: A randomised controlled trial. Am J Chin Med. 1982; 9(4): 326-32
- David J. Modi S. Aluko AA. Robertshaw C. Farebrother J. Chronic neck pain: a comparison of acupuncture treatment and physiotherapy. Br J Rheumatol. 1998; 37: 1118-22
- He D. Veiersted KB. Høstmark AT. Medbø JI. Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in sedentary female workers: a 6-month and 3-yer follow-up study. Pain. 2004; 109: 299-307
- Heikkilä H. JohanssonM. Wenngren BI. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther. 2000. 5(3): 151-7
- Irnich D. Behrens N. Molzen H. König A. Gleditsch J. Krauss M. Natalis M. Senn E. Beyer A. Schöps P. Randomised trial of acupuncture comparedd with conventional massage and ”sham” laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ. 2001; 322: 1574-7
- Irnich D. Behrens N. Gleditsch J. Stör W. Schreiber MA. Schöps P. Vickers AJ. Beyer A. Immediate effects of dry needling and acupuncture at distant points in chronic neck pain: results of a randomised, double-blind, sham-controlled crossover trial. Pain. 2002; 99: 83-9
- Jensen TS. Dahl JB. Arendt-Nielsen L. Smerter – en lærebog. 2003 FADL’s Forlag: 141-51
- Levoska S. Manual palpation and pain threshold in female office employees with and without neck-shoulder symptoms. Clin J Pain. 1993; 9: 236-41
- Levoska S. Keinänen-Kiukaanniemi S. Bloigu R. Repeatability of measurement of tenderness in the neck-shoulder region by a dolorimeter and manual palpation. Clin J Pain. 1993; 9: 229-235
- Lu DP. LU GP. Acupuncture and clinical hypnosis for facial and head and neck pain: A single crossover comparison. Am J Clin Hypnosis. 2001; 44: 141-8
- Nabeta T. Kawakita K. Relief of chronic neck and shoulder pain by manual acupuncture to tender points – a sham-controlled randomised trial. Complement Ther Med. 2002; 10(4): 217-22
- Petrie JP. Langley GB. Acupuncture in the treatment of chronic cervical pain. A pilot study. Clin Exp Rheumatol. 1983; 1(4): 333-6
- Petrie JP. Hazleman BL. A controlled study of acupuncture in neck pain.Br J Rheumatol. 1986; 25: 271-5
- Ray S. Berry H. Acupuncture for neck pain. Br J Rheumatol. 1987; 26(2): 153
- Vickers A. Acupuncture for treatment of chronic neck pain – Reanalysis of data suggests that the effect is not a placebo effect. BMJ. 2001; 323: 1306-7
- White AR. Ernst E. A systematic review of randomised controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumatology. 1999; 38: 143-7
- Zhu XM. Polus B. A controlled trial on acupuncture for chronic neck pain. Am J Chin Med. 2002; 30(1): 13-28