Akupunktur og cancer patienter
Palle Rosted
Indledning
Komplementær behandling er ofte benyttet blandt patienter lidende af cancer.
Således viste en undersøgelse, at 70% af alle onkologiske afdelinger i England anvendte mindst en form for komplementær behandling (White 1998).
I en italiensk undersøgelse af 242 patienter fandt man, at 16,5% af patienter med bryst kræft anvendte komplementær behandling, heraf anvendte 6,9% akupunktur hovedsagelig for angst og stress (Crocetti 1998).
Dette resultat understøttes, for anvendelsen af akupunkturs vedkommende af (Cui 2004), der fandt at kun 4,9% af 1065 patienter med bryst kræft anvendte akupunktur.
Til gengæld fandt forfatterne, at 98% af samtlige kvinder anvendte en eller anden form for alternativ behandling, hvilket delvis understøttes af en amerikansk undersøgelse af 379 kvinder, hvor man fandt at 48% af patienterne anvendte en eller flere former for komplementær behandling (Lee 2000).
Interessant var det, at der i undersøgelsen (Lee 2000) fandtes store etniske forskelle i valg af komplementær behandling, hvor akupunktur især blev anvendt af hvide, mens kinesiske kvinder især anvendte urtemedicin.
Dette er forståeligt nok, da man bør erindre, at akupunktur kun er en lille del af Traditional Chinese medicine (TCM).
Hvis man ukritisk accepterer litteraturen, så skulle akupunktur være i stand til at hjælpe for kvalme i forbindelse med kemoterapi, i smertebehandling, herunder ved metastasesmerter, påvirkning af det hæmopoetiske system, påvirkning af immun systemet samt hormonproduktionen (Tagliaferri 2001).
Imidlertid skal man jo ikke tage alt til troende, og i en summarisk gennemgang af Ernst konkluderes det, at selv om der er rapporterede lovende resultater ved anvendelse af akupunktur hos cancer patienter, foreligger der endnu ikke et endegyldigt bevis herfor (Ernst 2001).
Dette understøttes af en anden oversigtsartikel, hvor man ved analysering af 17 RCT konkluderer, at der ikke er evidens for at alternativ behandling, herunder akupunktur, kan ændre progressionen af sygdommen hos patienter med brystkræft (Jacobsen 2000), hvad man i øvrigt heller ikke ville have forventet.
Skal man være realistisk, er det bedste man kan håbe på, at akupunktur vil være i stand til at kontrollere nogle af de med kræften eller behandlingen heraf forbundne symptomer.
Imidlertid er der ikke tvivl om, at akupunktur har en berettigelse i behandlingen af de med canceren eller behandlingen forbundne symptomer.
Således viste Pan i en oversigtsartikel, at akupunktur var bedre end placebo ved behandlingen af smerter og ved behandling af åndenød (Pan 2000).
Mængden af litteratur på området er enorm, og det er ikke muligt inden for disse rammer at referere den tilgængelige litteratur, og jeg har derfor valgt at koncentrere mig om de lidelser, hvor akupunktur synes at have en effekt.
Hedeture efter tamoxifen behandling
Hedeture er et hyppigt problem blandt kvinder, der i forbindelse med bryst kræft får antiøstrogenet Tamoxifen.
Således er problemet rapporteret i op til 62%.
I en kasuistisk rapport angives det, at akupunktur af SP-6 og LR-3 med semipermanente nåle har en tilfredsstillende effekt 60% af patienterne (Towlerton 1999).
På trods af den potentielle risiko for recidiv efter hormonbehandling, bliver behandlingen fortsat anvendt. Imidlertid anvender kvinder med diagnosticeret bryst kræft østrogen behandling 5,3 gang sjældnere en kvinder uden bryst kræft (Harris 2002).
Samme undersøgelse viste også, at forbruget af alternativ behandling var 7,4 gange hyppigere i denne patient gruppe sammenlignet med en gruppe patienter uden bryst kræft.
I en ukontrolleret undersøgelse af 15 patienter fandt man en signifikant effekt på såvel angst-, somatiske- og vasomotoriske symptomer efter akupunktur af punkterne KI-6, SP-6, BL-23, CV-4, GB-35 og HT-5.
Patienterne blev initialt behandlet en gang om ugen, senere hver måned.
Effekten blev vurderet efter op til 6 måneder og Green Menopause Index blev anvendt til vurdering af patienterne (Porzio 2002).
Prostata cancer
Hedeture er nu ikke kun kvinders problem.
Således er hedeture rapporteret i mellem 50% og 66% hos mænd efter orkiectomi og hormonbehandling i forbindelse med prostata cancer (Moyad 2002).
I en interessant ukontrolleret pilot undersøgelse af 7 mænd fandt man en 70% reduktion af svedeturene efter akupunktur af punkterne; BL-15, BL-23, BL-32, GV-20, HT-7, PC-6, LR-3, SP-6 og SP-9.
Tre måneder efter behandlingens ophør fandtes en fortsat reduktion på 50%. Forskellen var statistisk signifikant (p<0,05) (Hammar 1999).
Virkningsmekanisme
Vi har endnu ikke den fulde forståelse til årsagen af svedeture, men det formodes, at termoregulatorer i hypothalamus er påvirket.
Desuden er det vist, at koncentrationen af adrenalin under en hedetur er forøget, hvilket giver en forøget hjertefrekvensen, mens koncentration af normadrenalin er nedsat med en øget blodgennemstrømning til følge.
Imidlertid kan denne øgede blodgennemstrømning også skyldes en øgning af calcitonin gene-related polypeptid (CGRP), der er en potent vasodilatator.
Desuden er det vist, at manglende ovarie funktion nedsætter den hypothalamiske b-endorfion aktivitet med efterfølgende øgning af gonadotropin-realing hormon (Gn-RH), og formentlig øgning i antallet af hedeture.
Der er i det mindste to mulige måder hvorved akupunktur kan påvirke disse hedeture.
For det første er det vist, at akupunktur forårsager en nedsættelse af CGRP, hvilket kan reducere antallet af hedeture.
For det andet er det vist, at akupunktur øger syntesen af b-endorfion blandt andet på hypothalamus niveau, og det kan ikke udelukkes at denne øgning er medvirkende til en reduktion i indholdet af (Gn-RH) og dermed en reduktion i antallet af hedeture (Hammar 1999).
Svedtendens i forbindelse med andre kræft former
Det er kendt, at svedtendens kan fremkomme i forbindelse med forskellige kræft former, bland andet lunge kræft.
Der foreligger ingen undersøgelser der specifik undersøge problemet.
Imidlertid foreligger der en enkelt interessant kasuistik, hvor en patient blev behandlet med akupunktur af punkterne SP-6, ST-36, LR-3 og KI-3.
Patienten rapporterede en markant bedring efter første behandling (Hallam 2003).
Behandling af lymfeødem
Behandling af lymfeødem opfattes af de fleste som en absolut kontraindikation, men ikke desto mindre foreligger der en artikel, der belyser effekten af akupunktur.
Imidlertid bør dette arbejde tages med forbehold, da den er behæftet med svære metodefejl.
Grunden til at den er medtaget er det interessante forhold at 12 patienter blev behandlet efter de havde udviklet manifest lymfeødem og andre 12 patienter blev behandlet umiddelbart efter operationen, hvor de af naturlige grunde endnu ikke havde udviklet lymfeødem.
I samtlige tilfælde var det for en malign lidelse i underlivet.
Patienterne i begge grupper blev behandlet i punkterne ST-36, SP-6, BL-23, BL-67, KI-1, CV-2,CV-3 og CV-12.
Der angives en markant effekt i gruppen der først startede behandlingen efter udvikling af manifest ødem.
I gruppen, hvor behandlingen blev startet umiddelbart efter operationen, blev der i observationstiden ikke observeret udvikling af lymfeødem.
Om dette skyldes en tilfældighed eller om akupunktur har en præventiv effekt på udvikling af lymfeødem er uvist.
Smertebehandling
Hyppigheden af smerter hos cancer patienter afhænger af flere faktorer; sygdommens art, stadium, metastasering og den givne behandling (Andersen 1998).
I princippet kan smerter hos kræft patienter skyldes:
- Selve kræft sygdommen
- Følger af den neoplastiske behandling
- Smerter uafhængig af canceren
- Almene faktorer som angst, stress toleranceudvikling, etc.
Smerteintensiteten afhænger af kræftformen.
Således er det vist, at 85% af patienter med primær tumor lokaliseret til knoglerne havde smerter, mens kun 5% af patienter med leukæmi klager over smerter.
Ligeledes er det vist, at patienter med metastaser har flere smerter end patienter uden metastaser.
Det er ikke ualmindelig at kræft patienter har mere end en årsag til deres smerter, således er det vist i et dansk arbejde, at 80% henvist til en smerteklinik havde mere end en smerteårsag (Banning 1991).
Smerterne kan opdeles i nociceptive smerter, der ofte beskrives som murrende, dumpe, skærende, trykkende eller krampeagtige, eller neuropatiske smerter, der beskrives som brændende, jagende eller som et elektrisk stød (Andersen 1998).
I en undersøgelse af Martelete blev 70 patienter allokeret til enten meperidine (opiat), meperidine + TENS eller meperidine + elektroakupunktur for postoperative smerter.
Meperidine kunne suppleres efter behov i alle tre grupper.
Forfatterne fandt den bedste smertestillende effekt efter TENS og elektroakupunktur.
Ligeledes fandtes det, at elektroakupunktur havde den længst varende effekt ligesom denne gruppe havde et mindre meperidine forbrug end de to andre grupper ( Martelete 1985).
Ved TENS og elektroakupunktur var elektroderne/nålene anbragt i det segment, hvor operationen blev foretaget.
I en spændende eksperimentel undersøgelse blev 26 kroniske smertepatienter behandlet med høj intensitet og lav intensitet akupunktur i i et cross-over design, hvor den ene halvdel først fik høj intensitet akupunktur og efter en wash out periode på to uger fik lav intensitet akupunktur (Mao 1980).
Den anden halvdel af patienterne fik behandlingen i modsatte rækkefølge.
Som effekt parametre blev anvendt patienternes globale smerte rating, aktivitetsniveau og indholdet af serotonin i blodpladerne.
Som kontrol for serotoninindholdet blev anvendt 10 raske forsøgspersoner.
Placering af nålene, frekvensen (15 Hz) og behandlingstiden var ens i de to grupper.
Hos gruppen der startede med høj intensitet akupunktur fandtes en signifikant reduktion i smerteintensiteten samt en øgning af serotoninindholdet i blodpladerne.
Hos gruppen der startede med lav intensitet skete der ingen ændring i smerte-intensiteten og ej heller i indholdet af serotonin.
Interessant var det at notere, at samtlige kroniske smertepatienter havde et lavt indhold af serotonin i blodpladerne før behandlingen i forhold til kontrolgruppen.
Ligeledes interessant var det, at niveauet efter høj intensitet akupunktur steg til samme værdi som kontrolgruppen.
Dette fund understøttes af dyre eksperimenter, hvor man målte direkte dels på smerteintensiteten, dels på serotoninindholdet i hjerneventriklerne og fandt at smerteintensiteten og øgningen af serotoninindholdet var omvendt proportional (Yi 1973).
Dette understøttes yderligere af en undersøgelse, hvor man fandt, at en medikamentel nedsættelse af serotoninindholdet øgede patienternes smertetærskel og gjorde dem deprimerede (Sternbach 1976).
Ved øgning af serotoninindholdet observerede man en reduktion i patienternes smerteintensitet og depressionen lettede.
At der er en sammenhæng mellem smerter er forståeligt nok.
Mere ineteressant er det, at der også er en klar sammenhæng mellem serotoninindholdet og en evt. depression, idet serotoninindholdet er lavere hos depressive patienter.
Imidlertid passerer serotonin ikke blod-hjerne barrieren, og der synes at være holdepunkter for en medvirken af tryptofan i denne proces.
I et interessant dansk arbejde på 20 kvinder, der alle skulle have udført en gynækologisk operation, kunne man vise, at behovet for pethidin signifikant (p=007) var reduceret til 50% i forhold til kontrolgruppen de første to timer efter operationen.
Ligeledes fandtes det totale forbrug nedsat (Christensen 1989).
Der blev ikke observeret forskel i patientens subjektive opfattelse af smerter, kvalme og søvnighed vurderet på en visuel analog skala.
Patienterne blev random allokeret til enten elektroakupunktur af punkterne BL-32, GV-2, GV-3 og SP-6 i 30 minutter efter såret var lukket mens patienten fortsat var i narkose, eller kun pethidin behandling.
I begge grupper blev anvendt en pumpe, så patienten selv kunne administrere forbruget af pethidin.
Dette fund understøttes af to andre undersøgelser, hvor man i begge tilfælde fandt en reduktion i pethidin forbruger (Martelete 1985), (Tamsen 1986).
Elektroakupunktur og TENS blev testet i en undersøgelse af Poulain 1997.
Formålet med undersøgelsen var at vurdere om:
- akupunktur kunne anvendes som eneste smertestillende komponent under bedøvelse
- behovet for analgetika var nedsat postoperativt
- vurdere den analgetiske effekt af TENS postoperativt.
Som patienter indgik 250 cancer patienter, der skulle gennemgå major surgery i abdomen eller i pelvis.
Kontrolgruppen fik normal standardbedøvelse mens test gruppen fik standardbedøvelse uden fentanyl.
I stedet fik denne gruppe patienter akupunktur i Shen-men i øret samt PC-6, SP-6 og GB-39 på ekstremiteterne 30 minutter inden påbegyndelse af bedøvelsen.
Efter operationen blev der påsat TENS elektroder på begge sider af cicatrisen.
Undersøgelsen viste, at akupunktur var tilstrækkelig som smertestillende behandling under operationen, således fik kun 5% fentanyl i denne gruppe mod 100% i kontrolgruppen.
Undersøgelsen viste også, at patienterne var på spontan respiration tidligere end kontrolgruppen (p<0,02) og blev ekstuberet hurtigere (p<0,001).
Ligeledes havde patienterne i testgruppen spontan respiration 19 minutter hurtigere end kontrolgruppen.
Postoperativt var behovet for analgetica signifikant lavere i test gruppen end i kontrolgruppen (p<0,01).
TENS kan også anvendes ved postoperative smerter.
Således blev 50 patienter, der skulle gennemgå ”major abdominal surgery” allokeret til en aktiv eller inaktiv TENS (Cooperman 1977).
Elektroderne blev anbragt på hver side af incisionen og gennemført i fem dage.
I testgruppen fandt man at teknikken var virksom hos 77% af patienterne.
Åndenød
I en åbent pilot undersøgelse blev 20 patienter behandlet med akupunktur i punkterne CV-19 og CV-21 samt LI-4 på grund af svær hviledyspnoe (Filshie 1996).
Alle patienterne led af hovedsagelig lunge og brystkræft i et fremskredet stadium.
Patienterne blev evalueret med såvel subjektive som objektive variable.
Hos 70% af patienterne fandtes en signifikant forbedring af dyspnoen (p<0,02) i mindst seks timer.
Ligeledes fandtes en klar forbedring i patienternes angst (p<0,001) og generelle velbefindende.
I en enkeltblindet undersøgelse af 24 patienter fandtes efter 3 ugers akupunktur en signifikant bedring i patienternes åndenød.
Ligeledes var patienterne i behandlingsgruppen i stand til at gå længere end patienterne i kontrolgruppen (Jobst 1986).
Som det ofte går, når man fordyber sig i et emne, må man erkende, at mængden af litteratur er meget større end forventet.
Jeg har, for ikke at lave dette afsnit for langt, valgt at opdele emnet i to afsnit.
Der er andre spændende områder, hvor akupunktur har vist sig effektiv hos cancer patienter, fx ved kvalme og opkastninger og mundtørhed.
Disse samt andre emner vil blive gennemgået i septembernummeret af Akupunkturnyt
Konklusion
Akupunktur kan ikke helbrede cancer.
Imidlertid fremgår det af ovenstående, at vi har noget at tilbyde vore cancer patienter mht. akupunktur.
Referencer
- White P. Complementary medicine treatment of cancer: a survey of provision. Complement Ther Med. 1998; 6(1): 10-3
- Crocetti E. Crotti N. Feltrin A. Ponton P. Geddes M. Buiatti E. The use of complementary therapies in breast cancer patients attending conventional treatment. Eur J Cancer; 34(3): 324-8
- Lee MM. Lin SS. Wrensch MR. Adler SR. Eisenberg D. Alternative therapies usedd by women with breast cancer in four ethnic populations. J Natl Cancer Inst. 2000; 92(1): 42-7
- Cui Y. Shu X. Gao Y. Wen W. Ruan Z. Jin F. Zheng W. Use of complementary and alternative medicine by Chinese women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2004; 85(3): 263-70
- Tagliaferri M. Cohen I, Tripathy D. Complementary and alternative medicine in early-stage breast cancer. Semin Oncol. 2001; 28(1): 121-34
- Ernst E. Complementary therapies in palliative cancer care. Cancer. 2001; 91(11): 2181-5
- Jacobsen JS. Workman SB. F. Research on complementary/alternative medicine for patients with breats cancer: A review of the biomedical literature. J Clin Oncol. 2000; 18(3): 668-83
- Pan CX. Morrison RS. Ness J. Fugh-Berman A. Leipzig RM. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea and nausea and vomiting near the end of life: A systemic review. J Pain Symptom Manage. 2000; 20(5): 374-87
- Towlerton G. Filshie J. Acupuncture in the control of vasomotor symptoms caused by tamoxifen. Palliat Med. 1999; 13(5): 445
- Harris PF. Remington PL. Trentham-Dietz A. Allen CI. Newcomb PA. Prevalence and treatment of menopausal symptoms among breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(6): 501-9
- Porzio G. Trapasso T. Martelli S. Sallusti E. Piccone C. Mattei A. Di Stanislao C. Ficorella C. Marchetti P. Acupuncture in the treatment of menopausal-related symptoms in women taking tamoxifen. Tumori. 2002;88(2): 128-30
- Moyad M. Complementary/alternative therapies for reducing hot flashes in prostate cancer patients: reevaluating the exixting indirect data from studies of breast cancer and postmenopausal women. Urology. 2002; 59(4):20-33
- Hammar M. Frisk J. Grimås Ö. Höök M. Spetz AC. Wyon Y. Acupuncture treatment of vasomotor symptoms in men with prostatic carcinoma: A pilot study. J Urol. 1999; 161(3): 853-6
- Hallam C. Whale C. Acupuncture for the treatment of sweating associated with malignancy. Acupun Med. 2003; 21(4): 155-6
- Kanakura Y. Niwa K. Kometani K. Nakazawa K. Yamaguchi Y. Ishikawa H. Watanabe A. Tokunaga Y. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema following intrapelvic lymph node dissection: A priliminary report. Am J Chin Med. 2002; 30(1): 37-43
- Andersen G. Sjøgren P. Canersmerters epidemiolog. Ugeskr Læger. 1998; 160(18): 2681-2
- Banning A. Sjøgren P. Henriksen H. Pain causes in 200 patients referred to multidisciplinary cancer clinic. Pain. 1991: 45: 45-8
- Martelete M. Fiori AMC. Comparative study of the analgesic effect of transcutaneous nerve stimulation (TNS), electroacpuncture (EA) and Meperidine in the treatment of postoperative pain. Acup Electrother Res. 1985; 10: 183-93
- Mao W. Jawahar GN. Scott DS, Duncan GH. Gregg JM, High versus low intensity acupuncture analgesia for treatment of chronic pain: Effects on platelet serotonin. Pain. 1980; 8: 331-42
- Yi CC. Lu TH. Wu SH. Tsou K. A study on the release of H-5-hydroxytryptamine from brain during acupuncture and morphine analgesia. Scientia Sin. 1977; 20: 116-23
- Sternbach RA. Janewsky DS. Huey LY. Segal DS. Effects on altering brain serotonin in activity on human chronic pain. Bonica and D Albe-Fessard (Eds), Advances in pain research and therapy, Vol 1, Raven Press, New York 1976: 601-6
- Christensen PA. Noreng M. Andersen PE. Nielsen JW. Electroacupuncture and postoperative pain. Br J Anaesth. 1989; 62: 258-62
- Tamsen A. Hartuing P. Fagerlund C. Dahlström B. Bondesson V. Patient controlled analgesic therapy: Clinical experience. Acta Anaesthesiologica Scand. 1982; 74: 157
- Poulain P. Leandri AP. Laplanche A. Montagne F. Bouzy J. Truffa-Bachi J. Electroacupuncture analgesia in major abdominal and pelvic surgery: A randomised study. Acup Med. 1997; 15(1): 10-3
- Coopernam AM. Hall B. Mikalacki K. Hardy R. Sadar E. Use of transcutaneous electrical stimulation in the control of postoperative pain. Am J Surg. 1977; 133: 185-8
- Filshie J. Penn K. Ashley S. Davies C. Acupuncture for the relief of cancer-related breathlessness. Paliativ Med. 1996; 10(2): 145-50
- Jobst K. Chen JH. McPherson J. Controlled trial of acupuncture for disabling breathlessness. Lancet. 1986; II: 1416-8