2009 Marts måneds abstract om akupunktur

 

 

Akupunktur og bidfunktion

Palle Rosted

 

Factbox

 

Akupunktur synes at have en effekt på 85% af patienterne med TMD

Akupunktur synes også at have en smertelindrende effekt på omkring 75%

Behandling af specielt punktet ST-7 synes at være vigtigt

Akupunktur har en langvarig effekt på TMD

Der synes at være evidens for, at man opnår et bedre resultat, når man kombinerer akupunktur med en bidskinne

 


Indledning:

Ansigtssmerter er et stort problem for mange patienter og giver ofte anledning til diagnostiske overvejelser.

En meget stor del af patienter med ansigtssmerter lider af temporomandibular dysfunktion(TMD).

Hyppigheden er ukendt, men det er estimeret, at 20-25% af befolkningen lider heraf.
Imidlertid er det kun 3-4% der søger behandling herfor, Gray et al. 1994.

Der er ingen forskel i forekomsten af TMD blandt mænd og kvinder, men kvinder søger oftere behandling end mænd.

Der foreligger ingen standardbehandling for TMD.

Forskellige behandlingsforsøg har været forsøgt; a) medikamentelt med antidepressiva, benzodiazepiner, muskelafslappende, NSAID og simple analgetica, (Dione 1995), b) fysikalsk behandling som fx massage, udspændingsøvelser, Transcutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS), triggerpunkt injektioner eller bidskinne (Clark et al. 1995).

Imidlertid er effekten af ovennævnte behandlinger ikke overbevisende (Davies and Gray 1997, a,b,c).

Akupunktur har også været forsøgt ved behandling af TMD, og i modsætning til ovenstående behandlingstiltag, synes akupunktur af have en længerevarende effekt hos en stor del af patienterne.

Referencer:


Klinisk forskning:


I en opfølgningsundersøgelse af Bergström et al. 2008 blev 65 patienter, der 18-20 år tidligere var blevet behandlet med enten akupunktur eller bidskinne undersøgt ved hjælp af et spørgeskema.

85% af patienterne returnerede det fremsendte spørgeskema.

Før behandlingen 18-20 år tidligere havde 87% af patienterne haft svær TMD. Denne værdi var nu faldet til 38% i gruppen, der havde fået akupunktur.

Ved den initiale undersøgelse havde 73% af kvinderne og 77% af mændene i akupunkturgruppen klaget over hovedpine. Dette tal var nu faldet til henholdsvis 35% og 54%.

Der synes således at være stærk evidens for en længerevarende effekt af akupunktur på TMD problemer.

Påvirkning af akupunktur på muskelaktiviteten, bedømt med elektromyografi i m. masseter og m. temporalis, blev undersøgt af de Sousa et al. 2007.

30 forsøgspersoner blev allokeret til enten a) lokale punkter, b) distale punkter eller c) en kombination af a+b.

Der blev anvendt en registrering af muskelaktiviteten i de to muskler før og efter akupunktur ved henholdsvis sammenbid af fortænderne og sammenbid af kindtænderne.

Man fandt, at den elektromyografiske aktivite i hvile var højere i m. temporalis end i m. masseter.

Ligeledes fandtes aktiviteten i m. masseter højere end aktiviteten i m. temporalis ved sammenbid af fortænderne.

Ved sammenbid af molarerne fandtes den største aktivitet i m. masseter.

Endelig fandt man at akupunktur kunne reducere denne muskelaktivitet.

Effekten af akupunktur hos patienter, der bider tænder blev undersøgt af Shen et al. 2007.

15 patienter med kroniske myofasciale smerter blev allokeret til enten akupunktur eller en ikke invasiv placebo.

Patienterne blev bedt om at bide tænder i 2 minutter, hvorefter der blev givet akupunktur i enten LI-4 eller placeboakupunktur.

Herefter blev der appliceret en mekanisk smerte med et algometer.

I behandlingsgruppen fandtes en signifikant reduktion af smerterne, smertetolerancen, nakkesmerter og hovedpine.

I en undersøgelse af Smith et al. 2007 blev effekten af akupunktur undersøgt hos 27 patienter med TMD symptomer.

Patienterne blev randomiserede til enten akupunktur eller placeboakupunktur med en ikke invasiv teknik.

Det eneste punkt, der blev anvendt var ST-7.

Forfatterne var i stand til at vise, en i de fleste tilfælde, signifikant effekt efter rigtig akupunktur.

I en oversigtsartikel af Fink et al. 2006 vedrørende effekten af akupunktur kunne forfatterne konkludere, at akupunktur syntes at være et værdifuldt værktøj ved behandling af TMD.

I en undersøgelse af Rosted et al. 2006 blev 60 patienter med TMD behandlet med akupunktur. Patienterne modtog i gennemsnit 3,4 behandlinger og forfatterne kunne vise en signifikant effekt (p=0.001) hos 85% af patienterne.

Der fandtes ligeledes en signifikant smertereduktion på 75%. Der blev udelukkende anvendt lokale punkter i ansigtet.

I en undersøgelse af Schmid-Schwap et al. 2006 blev 23 patienter behandlet med enten akupunktur i the very point (beliggende svarende til 5. metacarpalknogle) eller placebolaser.

Hvad angår smerter og ømhed ved palpation af tyggemusklerne fandtes en signifikant reduktion heraf. Hvad angår mundåbningen fandtes forståeligt nok ingen forskel mellem de to grupper, da mundåbning ikke indgår i definitionen af TMD.

En case serie vedrørende 89 patienter lidende af TMD bliver beskrevet af Wong et al. 2003.

Patienterne blev behandlet med lokale punkter i ansigtet, ST-5, ST-6, ST-7 samt ømme triggerpunkter.

I visse tilfælde fik patienterne også akupunktur i punkter på lateralsiden af halsen, SI-17, TE-17, LI-18 og TE-16. I andre tilfælde fik patienterne også akupunktur i punkterne GB-20, GB-21 i nakken. I nogle tilfælde blev der udelukkende givet manuel akupunktur, i andre tilfælde blev behandlingen suppleret med elektrisk stimulation. Som fjernpunkter anvendtes TE-5, LI-4, ST-36 og LR.3. Herud over blev alle patienter behandlet med en bidskinne.

Ved manglende effekt efter 6 akupunkturbehandlinger blev der givet en blokade med steroid og Xylocain.

Totalt set opnåede man smertefrihed hos 85% af patienterne, hvilket i øvrigt svarer til andre arbejder, hvor der udelukkende er anvendt akupunktur.

Imidlertid er behandlingsforløbet videnskabeligt set noget af en rodebutik, der er alt for mange forskellige behandlingstiltage, der bliver blandet sammen. Imidlertid må man acceptere, at punktvalget, hvad angår punkter i ansigtet, på siden af halsen samt i nakken er et fornuftigt valg.

Hvad angår valget af distale punkter, bygger det formentlig på tradition snare end en logisk forståelse af problemet.

Når alt kommer til alt er TMD i langt de fleste tilfælde et muskulært problem og bør behandles lokalt og evt. i nakken.

En lille undersøgelse af Goddard et al. 2002 undersøgtes effekten af enten akupunktur i klassiske punkter i ansigtet, eller i punkter lokaliseret udenfor beliggenheden af klassiske punkter hos 18 patienter med smerter i m. masseter.

Forfatteren fandt forståeligt nok ingen forskel mellem de to grupper, men fandt en klar smertereduktion i forhold til udgangsværdien.

Rosted 2001 giver på basis af den foreliggende litteratur anbefalinger for behandling af TMD efter en systematisk analyse af den foreliggende litteratur.

Der blev i alt identificeret 6 arbejder, der opfyldte de givne inklusionskriterier.

Sammenfattende kunne forfatteren anbefale følgende punkter: ST-6, ST-7, ST-8, GV-20, BL-10 og som distalt punkt LI-4. Efter indsættelse af nålene blev det anbefalet at efterlade dem in situ i 30 minutter. Ligeledes blev det anbefalet, at give patienterne op til 6 behandlinger med en uges interval.

I en oversigtsartikel af Rosted 2000 gennemgås akupunktur’s potentiale i tandbehandling. Forfatteren konkluderer, at akupunktur kan være et brugbart værktøj ved behandling af TMD, ansigtssmerter og i behandling af postoperative smerter.

I en oversigtsartikel af Ernst et al. 1999 konkluderes det, at akupunktur kan være effektiv ved behandlingen af TMD.

I en metanalyse af Rosted 1998 gennemgik forfatteren den foreliggende litteratur on anvendelsen af akupunktur i tandbehandling.

I 11 ud af 15 arbejder var det muligt at påvise, at akupunktur var effektiv ved behandling af TMD og i smertebehandling. De resterende 4 arbejder viste ingen effekt.

En interessant undersøgelse af McMillian et al. 1997 sammenlignede man effekten af; a) prokain injektion samt superficiel dry needling, der blev fjernet med det samme b) dry needling samt placebo prokain og c) placebo dry needling samt placebo prokain hos 30 patienter med myofasciale smerter i m. masseter og m. temporalis.

Smertetærsklen blev målt med et algometer.

Der fandtes en marginal øgning af smertetærsklen i samtlige grupper. Ligeledes fandtes en signifikant nedsættelse af smerteintensiteten. Imidlertid fandtes ingen forskel mellem de tre grupper.

Resultatet er svært at fortolke, idet der i samtlige tilfælde har været givet akupunktur, enden superficielt eller dybt, og man må derfor forvente en reaktion i samtlige grupper, hvilket måske forklarer, at der ingen forskel fandtes mellem de tre grupper.

Elsharkawy et al. 1995 behandlede 100 patienter med TMD symptomer.

Patienterne blev allokeret til; a) akupunktur, b) bidskinne, c) akupunktur og bidskinne samt en d) ubehandlet kontrol.

Efter 3 måneder efter behandlingens ophør fandtes en signifikant forbedring hos 87% i akupunkturgruppen, 77,3% i bidskinne gruppen og 91,3% i gruppen, der både fik akupunktur og bidskinne.

I en undersøgelse af List et al. 1993 blev 55 patienter med TMD symptomer allokeret til;a) akupunktur, b) bidskinne og c) ingen behandling.

Patienterne blev vurderet med flere parametre, bl.a. trykømhed og et dysfunctions index.

Ved undersøgelsens afslutning fandtes signifikant forbedring på samtlige variable. Der blev ikke fundet nogen signifikant effekt i kontrolgruppen. I øvrigt var der ingen forskel i resultatet af akupunktur og bidskinne grupperne.

I et arbejde af List et al. 1992, af en et-års opfølgning af 80 patienter, der tidligere havde fået enten akupunktur eller bidskinnebehandling, kunne man konkludere, at der fortsat var en forbedring på 57% i akupunkturgruppen mod 68% i bidskinne gruppen.

Der var ingen statistisk forskel mellem de to grupper.

En stor undersøgelse af List 1992, List et al. 1992 beskriver effekten at 110 patienter’s reaktion på akupunktur, bidskinne eller ingen behandling.

Patienterne blev vurderet på 10 subjejtive og objektive parametre.

Umiddelbar efter behandlingens ophør fandtes en signifikant forbedring både hvad angår akupunktur og bidskinne i forhold til den ubehandlede kontrolgruppe.

Ved en 12 måneders opfølgning fandtes en fortsat forbedring på 57% i akupunkturgruppen mod en fortsat forbedring på 68% i bidskinne gruppen.

Denne forskel kan utvungen forklares på baggrund af, at patienterne i akupunkturgruppen kun fik seks behandlinger, mens patienterne i bidskinne gruppen kunne anvende deres bidskinne i hele observationstiden.

En lignende undersøgelse med det samme design som beskrevet af List et al. 1992 af 45 patienter gav et identisk resultat, Johansson et al. 1991.

Således fandes ingen forskel mellem gruppen der fik akupunktur, og gruppen der fik bidskinne.

Raustia et al. 1985 beskriver effekten af akupunktur sammenlignet med en bidskinne i en randomiceret kontrolleret undersøgelse (RCT) hvori der indgik 39 patienter.

Patienterne blev vurderet ved anvendelse af såvel subjektive som objektive parametre.

Der fandtes en signifikant effekt i begge behandlingsgrupper sammenlignet med udgangsværdien.

TMD kan opdeles i 3 grupper; a) PDS (Pain dysfunction syndrome), der udgør langt den største del af patienterne, b) arthrose og c) malformationer. Gray R.J.M et al. 1994.

Definitionen for PDS er; a) ømhed ved palpation af kæbeleddet, b) ømhed ved palpation af tyggemusklerne, c) deviation af kæben ved åbne-lukke bevægelsen, d) klik og e) hovedpine.

Normalt opfattes en patient som lidende af PDS, hvis han/hun opfylder mindst 3 af ovenstående kriterier.

Som det fremgår af definitionen er den myogene komponent i PDS af vital betydning, og som en logisk konsekvens er det også denne komponent, der skal angribes.

Muskler arbejder i grupper, og derfor er det nødvendigt af behandle såvel agonisten som antagonisten.

Hvis man udelukkende behandler fx m. masseter og m. temporalis, opnår man ikke et tilfredsstillende resultat.

Derfor er det også vigtigt at behandle m. pterygoideus lateralis.

Dette kan man opnå ved at indsætte en 30 mm nål i punkter ST-7, der dels penetrerer m. masseter, men ved dybt indstik påvirker man også m. pterygoideus lateralis.

Ligeledes er det ofte nødvendigt at behandle punktet ST-7½, der er beliggende på den tendomuskulære overgang af m. temporalis.


I øvrigt kan det anbefales at gennempalpere såvel m. masseter og m. temporalis for triggerpunkter og behandle dem ved ømhed.



Man kan derfor anbefale følgende punkter ved behandling af TMD.
 

Punkt / Nålestørrelse / Indstiksdybde:
ST-6 / 0,22x13 mm / ½-1 cm
ST-7 / 0.30.30 mm / 2½-3 cm
ST-7½ / 0.22x13 mm / ½-1 cm
ST-8 / 0.22x13 mm / ½-1 cm
SI-19 / 0,22x13 mm / ½-1 cm



Ligeledes skal man være opmærksom på, at smerter lokaliseret til kæbevinklen kan skyldes triggerpunkter i m. trapezius.














Referencer:

akupunktur

Forside

 

Juni måneds emne

 

Akupunktur nyheder

 

Videnskab og akupunktur

 

Spørgsmål og svar

 

Nyhedsbrev

 

Kurser og kongresser

 

Redaktionen

 

Kontakt os pr. mail

 

 

Akupunktur